Imprimer
Affichages : 4610

Il est de bon aloi en début d’année de faire le bilan de l’année précédente et de formuler des voeux pieux …
Personnellement, ressasser le passé et parler dans le vide afin d’exprimer de bonnes résolutions que nous ne suivons jamais n’est pas tellement ma tasse de thé.

Quelles surprises 2018 va-t-elle nous apporter ?

 

Des faits et des actes…
2018 sera l’année charnière de tous les dangers. Nos syndicats représentatifs vont être confronté d’ici à quelques jours ou semaines, au projet d’avenant numéro 6 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes.
Cet avenant, qui fait suite au numéro 5 tout frais qui n’a pas encore été validé par les tutelles, devra quasi obligatoirement être signé.
En effet, je vous en ai déjà parlé, mais cet avenant va comporter la compensation de la hausse de CSG pour les praticiens exerçants en zone sous dense. Malheureusement, cet avenant, comportera aussi la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Voilà donc le piège machiavélique qui nous attend en 2018, un avenant presque « obligatoire » et qui malheureusement comportera aussi cette fameuse réforme de la NGAP.

En 2018, l’ordre va vous demander d’ici quelques jours de régler la cotisation annuelle, jusque là, aucune surprise. Il va certainement cette année nous parler de la prévention avec autant d’ambition et de finesse d’analyse que pour les urgences. Il va organiser un colloque sur l’exercice salarié. Ayant toujours un train de retard et souhaitant depuis longtemps séduire les salariés sur lesquels l’ordre n’a aucun emprise, cela ne serait que logique. il nous dira qu’il a créer un master 2 de kinésithérapie en oubliant de préciser que le grade master ne sera obtenu qu’en cumulatif d’un autre cursus comme c’est déjà le cas et oubliera de nous dire que le « vrai » grade master de kinésithérapie, par cette manoeuvre, sera enterré et scellé dans les oubliettes !
Enfin, en dépensant nos sous, l’ordre finira par nous dire qu’il a été très performants, que l’ensemble de ses membres ont travaillé d’arrache pied et que le résultat est à la hauteur des espérances, à savoir nul !

 

Qu’attendre de cette réforme de la NGAP ?
Nicolas Revel, directeur de l’UNCAM, a été très clair sur le sujet. l’actuelle NGAP n’est pas assez descriptive à son goût. Entendez par là, que toute ce que souhaite l’UNCAM est l’inverse de ce que nous souhaitons nous !
Nous souhaitons l’équivalent de la « C » des médecins avec un acte unique, simple, pratique et efficace. Juste de quoi nous alléger d’un point de vue administratif.
Et bien l’UNCAM souhaite nous imposer un PMSI façon libéral.

Pour celles et ceux qui n’ont pas eu l’opportunité de travailler en salariat, le PMSI est à l’administration ce que le taux d’intérêt est au banquier !
Le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est apparue en 1996 et a pour but de « mesurer l’activité et les ressources des établissements » avec la nécessité de « disposer d’informations quantifiées et standardisées ». Sa finalité a été la T2A, ou tarification à l’activité en modifiant complètement la rémunération des prestations.
Pour le dire simplement, le PMSI est une énorme usine à gaz.
La finalité du PMSI a été de mettre en place un traçage complet de l’activité de la structure et de chaque services. S’en sont suivis une multitudes d’indicateurs économico-administratifs MCO, RUM RSS, GHM, SSR, RHS, SIIPS, RPU, ENC, ENCC…
La finalité aussi, a été de tracer directement le patient pour connaitre son parcours de soins.
C’est ainsi que les tutelles ont modifié l’action même du généraliste en le faisant passé d’une médecine réellement générale, à une médecine uniquement de régulation avec l’intégration dans ce fameux parcours de soins. Car à l’échelle des structures hospitalières, c’est ce mode de fonctionnement qui a été le plus performants au regard des coûts pour suivre un patient.

En pratique, à notre échelle le PMSI s’est traduit par le remplissage d’un formulaire détaillé des actes et du temps dédié. Par exemple « massage 5 minutes, mobilisation 5 minutes, physiothérapie 5 minutes, travail de la marche 15 minutes ».
Voilà donc ce qui nous attend à terme dans nos cabinets…
Vous ne pourrez plus facturer uniquement un AMS 7,5. Le bilan sera obligatoire et formalisé via SCOR, ainsi que le descriptif de l’ensemble des prises en charge tel que je viens de vous le décrire.

Il résultera d’ici 5 à 10 ans, une refont totale de l’activité libérale. Les parcours des patients seront revus et optimisés pour assurer la maîtrise comptable parfaite aux yeux des tutelles.

 

L’avenir dans tout cela ?
L’avenir est simple et limpide. Les tutelles souhaitent supprimer les tarifications à l’acte, organiser le maillage des professionnels, les contraindre à une activité temporelle maitrisée et contrôler de A à Z ce que nous faisons.
Pour cela, elles organisent le paiement au forfaits. Forfaits qui seront directement liés à cette fameuse nouvelle nomenclature. Dans quelques temps vous aurez simplement des objectifs. « Faites 2000 actes de physiothérapie et gagnez 5000€ », « faites 3000 mobilisations et gagnez 4000€ », « prenez en charge 200 BPCO et gagnez 1500€ », ainsi de suite… Voilà comment sera faite votre rémunération.
Le maillage des professionnels sera revu complètement. Les hôpitaux vont fonctionner différemment. Les services seront restructurés en pôles départementaux. Ainsi l’hôpital « général » va disparaître et chaque structure sera « spécialisée » dans un service.
Les cabinets libéraux vont aussi disparaître. L’application de normes et de contraintes massives feront que le praticien individuel ne pourra supporter l’ensemble de ces contraintes. Ainsi, les maisons de santés vont exploser et remplaceront les hôpitaux de proximité disparus dans la gestion des urgences et autres services de soins de proximité.
Les urgences justement… Les tutelles vont nous imposer la continuité des soins. Comprenez par là réceptions des patients 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Cette continuité de soins permettra la totale gestion des petites urgences.

Alors soyez rassurez, nous ne serons pas « contraints » physiquement, personne ne viendra nous menacer… Non, les tutelles ont trouvé un moyen de pression beaucoup plus élaboré et simple. En gelant la lettre clé, nos revenus sont eux aussi figés. Nous sommes arrivés aujourd’hui au point où ne pouvons pas prendre plus de patients.
Et bien si vous voulez gagner plus, les tutelles vous proposerons de gagner un forfait supplémentaire en organisant une garde le week-end ou une garde de nuit, ainsi de suite. La première génération va se tuer au travail en acceptant de travailler plus, la seconde aura compris que se regrouper avec d’autres professionnels permet d’assurer tout cela sans réellement travailler plus.

Un exemple concret sera par exemple de dire «la prise en charges des bronchiolites en libéral coûte trop cher, nous allons optimiser cela en créant au sein d’une maison de santé par canton une équipe de 2-3 kinésithérapeutes qui ne prendrons en charge que des bronchiolites, avec pour objectif 30 patients par jour et payé au forfait 3000€ pour 10 jours par an et une continuité de soins assurée. Les professionnels se relaieront alors au sein de cette maison de santé, une vingtaine de praticiens seraient suffisants pour assurer l’ensemble de la période « épidémique ».
Cette maison de santé pourrait tout à fait être une structure financée par l’ARS ou par les communes du canton, et pourrait comporter une salle pour les kinésithérapeutes, une salle pour les médecins, une salle pour les infirmières etc.

N’en doutez pas, l’imagination et les moyens des contrôles et de suivi des tutelles sont sans limite tant que le coût final est optimisé.
Et si par hasard vous croisiez un candide vous annonçant que tout allait bien… Pensez que celui-ci a soit été absent ces 20 dernières années, soit n’a jamais regardé plus loin que le bout de son nez. Car tout ce qui est décrit ci-dessus est bel et bien la réalité de ce qui s’est déroulé depuis 20 ans.

 

Les bonnes résolutions
Pour conclure je dirait qu’il faut regarder tous ces projets non pas à l’échelle de notre profession, mais à l’échelle de l’ensemble des prises en charges.
La bonne résolution pour 2018 serait donc, non pas de s’unir entre nous, mais de s’unir à l’échelle de la santé en général et pas forcement uniquement entre professionnels, mais aussi autours des patients. En organisant les clivages entre les professions et aussi entre les professionnels au sein des professions, les tutelles ont gagné une marge de manoeuvre immense et quasi infinie.
Il faut donc continuer à travailler « dans le système », mais aussi organiser la contre attaque « hors du système » en essayant de trouver des leviers à tous niveaux pour dépasser tout ceci. En local, à plus grande échelle, auprès des associations de patients, ou tout simplement auprès des patients, en s’attaquant directement aux processus de représentations, aux procédés de contrôles y compris ordinaux qui ne font que renforcer les clivages interprofessionnels…
Vous l’aurez compris, le travail est immense et il nous faudra une énorme dose d’optimisme.

En vous souhaitant tous mes voeux pour cette année 2018…

 

Vincent Jallu