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Voilà, nous y sommes. Monsieur Macron a dévoilé ce que nous pouvons appeler son « plan santé » jusque 2022.

Avant de procéder à une analyse technique des différents points proposés par notre président, je vous propose une petite réflexion.

La politique proposée va couvrir les 4 prochaines années jusque 2022.

Nous pouvons être radicalement opposé à certains points et même penser que cette politique est totalement dénuée de sens. Cependant, avons nous le luxe de pouvoir attendre 4 années avant d’espérer un potentiel changement ?

Sachant que globalement cette politique de santé s’inscrit dans la suite de celle de la gouvernance de monsieur Hollande et de sa ministre de la santé Marisol Tourraine.
Cela fait donc déjà 6 ans que nous subissons les mêmes lignes politiques. Devons nous encore attendre 4 ans pour peut être espérer un changement ?

Autre point important, madame Vidal, ministre de l’enseignement supérieur est très claire sur le sujet. Préparer l’avenir c’est créer les formations qui aujourd’hui n’existent pas.

Quel impact sur les professions déjà en place ? C’est simple, la répartition des compétences. Là encore, nous pouvons être contre, nous n’aurons pas notre mot à dire. Et quand « l’auxiliaire de marche » existera nous n’aurons plus que nos yeux pour pleurer l’époque où nous avions le monopole de la présence en EPHAD, maisons de retraite et autres.

C’est une conclusion et un objectif affiché « Repenser les métiers et la formation des professionnels de santé ».

Il faut nous le dire dès maintenant, notre métier n’existera plus tel qu’on le connait d’ici peu. 

Voilà le contexte est posé. Soit nous nous opposons et nous n’aurons rien avant au moins 4 ans. Soit nous essayons d’aller de l’avant et nous essayons de tirer la couverture à nous au mieux de ce que l’on peut nous imposer.

Car n’en doutez pas, c’est la caractéristique de la gouvernance actuelle. La société a changé, l’opinion publique n’est plus du côté des syndicalistes. Les politiques n’écoutent plus les manifestations. Nous n’avons malheureusement plus beaucoup de possibilités d’imposer quoique ce soit…

Les comptes de la sécurité sociale seront « positifs » l’année prochaine, c’est un fait. Nous pourrions donc croire que nous avons une carte à jouer pour récupérer une partie des bénéfices.
Oui, mais c’est sans compter la disparition de la taxe d’habitation et la promesse du remboursement à 100% des soins dentaires, auditifs et optiques !

Si certains d’entre vous se demandent ce que vient faire la taxe d’habitation dans le système de soin, c’est parce qu’il est prévu un rehaussement de la CSG pour compenser la taxe d’habitation. Et cette CSG figure en clair dans les comptes de la sécurité sociale. Les deux sont donc indissociables.

Il y aura donc bien des comptes positifs pour l’années prochaine mais qui seront très rapidement revus à la baisse à cause de ces deux mesures. Les bénéfices ne seront donc pas là. Il est donc inutile d’espérer avoir de potentielles augmentations par ce biais.

Vous pouvez donc dès lors, soit vous placer en « rêveur » et croire que nous pouvons encore tout changer dans le système, soit vous placer de manière objective et de fait aller vers l’avant… Et là, l’adaptation sera la clé de notre réussite. Nous devons dès maintenant être fins politiquement parlant pour pouvoir participer aux changements, sinon nous serons mis de côté et nous ne ferons que subir.

Enfin, ce projet est assez « médical » et peu « paramédical ». Mon regard sur celui-ci est orienté « paramédical », j’ai donc volontairement occulté quelques points.

Mais il est important de bien comprendre que le médecin est le pivot de ces réformes et là encore si nous voulons avoir une place, il va falloir apporter des plus-values.

 

Les craintes du législateur et les objectifs

Notre population est une population vieillissante. Qui dit vieillissant dit « qui va couter de plus en plus cher en soins ». Le but de gouvernement est de diminuer ces coûts. Et pour ce faire l’objectif est de réduire le coût des pathologies chroniques. Et la première chose pour diminuer leur coût, c’est de faire en sorte que la maladie soit « chronique » le plus tardivement possible et le plus faiblement possible.
C’est là qu’intervient le dépistage et la prévention.

Tout ce qui est proposé par notre président découle de cela.

 

Les mesures

L’objectif est de formaliser des guides de prise en charge pour les maladies chroniques dont les professionnels seront à la fois les concepteurs, les promoteurs et les utilisateurs au profit des patients.

Que demander de plus ? J’approuve cette mesure à 100%. Aller vers la qualité et la logique du soin est une nécessité. Trop de soins de confort et trop de parcours de santé scabreux.

Augmenter les indicateurs d’évaluation d’efficacité clinique. Là encore, aller vers les soins qui apportent réellement quelque chose.

C’est quelque chose d’indispensable, et j’irais plus loin, c’est une nécessité dans notre profession…

 

Création de financements au forfait pour les pathologies chroniques.

Voici un point qui peut être catastrophique. Annoncé depuis quelques années, la fin de la tarification à l’acte arrive. 

Principal avantage, inclure certaines actions telles que la prévention et la prophylaxie.

Principal inconvénient, quand la limite du forfait est atteinte, que se passe-t-il ? Va-t-on vers un système à deux vitesses ? Va-t-on vers un système où les pauvres n’auront que les forfaits et les riches pourront se payer les compléments de soins ?

Pour l’instant impossible de répondre à ces questions.

Financer la qualité dans les établissements. Fait déjà connu, la démarche qualité se verra optimisée. À noter de suite, ce système sera élargi d’ici 2022 aux soins de ville… Pendant que certains s’opposent toujours à la démarche qualité, elle va nous être imposée…

Mise à jour des nomenclatures professionnelles. Alors que nous sommes en pleine renégociation de notre NGAP, peut être allons nous être les pionniers de ce système. Soyons en sûr, nous allons essuyer les plâtres !

Le législateur veut améliorer le caractère descriptif des actes quand cela est nécessaire afin de mieux appréhender l’activité des professionnels et d’intégrer plus rapidement l’innovation tout en assurant l’efficience de la tarification.

Attendez vous à avoir une surcharge administrative importante pour qu’au final on vous annonce que votre pratique est obsolète et n’est plus rémunérée… Quel programme !

Il faudra faire preuve d’une adaptation à toute épreuve car tous les 6 mois une partie de la nomenclature pourra être modifiée. Il en résultera un surcout de nos logiciels métiers mais surtout il ne faudra pas hésiter à modifier ses pratiques régulièrement pour optimiser les revenus.

Voilà, l’exercice « stable » et « pépère », c’est fini. Mais aurons nous le temps de nous former à ce rythme ? Aurons nous les finances pour suivre le tempo ? Lorsque l’on voit l’inertie de la formation continue, la durée de certaines filières, cela semble tout à fait utopiste.

 

Dès que l’on parle « satisfaction », beaucoup pensent « évaluation ». Et en France, évaluation signifie « sanction ».

J’entends déjà d’autres dire « si l’on ne sert pas le café, le patient ne sera pas content »…

Voilà ce qui fait peur dans la mesure de la satisfaction.

Justement, si l’enquête de satisfaction porte sur des critères établis en coordination avec la HAS sur des thématiques tels que l’hygiène, la propreté, la pertinence du projet de soin, la coordination des informations etc… Alors oui, je suis à 100% pour mesurer la satisfaction des patients.

Si par contre cela est mesuré à l’image de « tripadvisor » où l’on ne retrouve que les avis de « mécontents », le plus souvent sur des points de détail, que de fait le secret médical se voit bafouer et que le professionnel n’a aucune possibilité de réponse… Alors là, non, sans moi.

Pour ce qui est d’intégrer le patient comme acteur de l’évaluation et créer des « patients experts », là je l’avoue, je ne vois ni comment ni pourquoi cela se mettrait en place.

 

D’ici 2022, tout usager du système de santé disposera, sauf refus explicite de sa part, d’un espace numérique de santé individuel qui lui permettra un accès sécurisé à ses données de santé et qui lui donnera toutes les informations pour s’orienter dans le système de santé.

J’avoue être très favorable à ce système. Cependant se pose la question éthique qu’est « est-ce que le patient doit avoir accès à toutes les informations concernant sa santé » ? C’est une vraie question à laquelle je n’ai pas la réponse…

 

Encore une fois, comment s’élever contre le principe énoncé ?

« Le système de santé souffre du cloisonnement, du manque de coordination et de la mauvaise communication entre les professionnels de santé ». C’est une réalité. Surtout en libéral, chacun est « la tête dans le guidon » et les relations interprofessionnelles sont mineures comparées aux transmissions et à la proximité des mêmes catégories de professionnels au sein de l’hôpital.

Cependant, attention, la coordination des soins peut empiéter sur des principes fondamentaux tels que le libre choix du praticien ou la liberté d’installation.

Ce type de mesure est la caractéristique même d’un possible discours à deux niveaux de lecture. Nous nous devons de redoubler notre vigilance quant à ce qui nous sera proposé.

Par exemple, le plan prévoit que « à l’échelle d’un territoire (entre 20 000 et de plus de 100 000 habitants), l’ensemble des professionnels de santé doivent s’organiser pour garantir l’accès à un médecin traitant, pour organiser une réponse aux urgences qui relèvent des soins de ville ». Comprenez par là, des astreintes de présence, des coordinations de congés, des remplacements assurés etc… Le mot « libéral » s’émiette un peu plus…

Et si vous pensez qu’en habitant dans un petit village vous serez à l’abris de ces contraintes, c’est avoir négligé le plan de restructuration des communautés de communes qui doivent regrouper un minimum de 60 000 habitants. Autant le dire de suite, tout le monde sera concerné.

L’objectif final de cette mesure est simplement de rediriger les « petites » urgences vers les soins de ville et non vers les services hospitaliers.

L’arme nécessaire à cette politique s’appelle la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS).

Si vous n’avez pas encore entendu parler de ces CPTS, préparez vous à en entendre parler au quotidien car c’est votre avenir…

La CPTS est une « association » de professionnels qui travaillent conjointement. Là encore, se posent des questions éthiques telles que le libre choix du praticien, mais à priori cela ne gène en rien le gouvernement…

Les CPTS ne sont destinées qu’à une seule chose, répondre aux demandes des patients et désengorger les hôpitaux.

Rassurez vous, il n’y aura aucune obligation… Ou presque. L’obligation sera financière. En effet, les praticiens qui seront hors CPTS ou hors de coordinations professionnelles, se seront au tarif « standard ». Et comme nous le savons, notre lettre clé n’a pas été dignement augmentée depuis deux décennies, inutile de penser que l’on pourra survivre longtemps…

À l’inverse, les CPTS seront perfusées, du moins au départ, par des financements divers et variés.

Restera à savoir si le jeu en vaut la chandelle…

Car si les financements étaient garantis dans le temps nous pourrions y réfléchir, mais il est clair que les financements seront « conventionnels » et donc disparaitront au gré d’avenants.

Par ailleurs, n’oublions pas qu’un bassin de 20 000 à 100 000 habitants, c’est entre 20 et 100 MK, 10 et 50 médecins, autant d’infirmières… Bref autant le dire de suite, ce sont à minima une cinquantaine de praticiens. La gestion de tout cela n’est pas aussi simple que de réunir 4-5 professionnels d’une même petite commune ensemble.

Monsieur Macron propose en plus la création de 400 postes de médecins généralistes à exercice partagé ville/hôpital.

Très bien… Juste un détail… Créer des postes c’est facile. Trouver des médecins pour remplir ces postes, c’est une autre histoire !

 

Comme pour l’instant l’ensemble des mesures (modification de la NGAP, inclusion des professionnels dans des CPTS etc…) va considérablement augmenter le temps administratif, il va être impératif de trouver un moyen pour pallier à cela.

Monsieur Macron propose donc de créer un « assistant » médical, tel l’assistant vétérinaire ou l’assistant dentaire.

Attention, ces assistants seront au moins en partie financés par l’état. Nous ne savons pas encore comment car il est annoncé 4000 assistants soit un peu plus de 75 millions d’euros par an.

Ce qui est sur c’est que pour bénéficier d’un assistant il faudra exercer en cabinet de groupe, être inscrit dans un exercice coordonné (notamment CPTS), apporter un bénéfice mesurable à la population en termes d’accès aux soins et de qualité des soins, notamment en augmentant le nombre de patients suivis. Et bien sur, comme à l’habitude, si vous ne remplissez plus l’un des critères, vous perdrez l’avantage de l’assistant.

Par ailleurs, il n’est pas précisé si le nombre de patient suivis doit augmenter tous les ans… 

Au même titre que les assistants, les pratiques avancées déjà initiées chez les infirmières se seront développées à d’autres paramédicaux. Ne serait-il pas intéressant que nous nous emparions de ce sujet ?

En effet, certaines taches actuellement médicales pourraient être déportées vers des paramédicaux. Là encore, la proposition est alléchante mais il ne faudrait pas que le MK en pratique avancée ne devienne la secrétaire du médecin… Encore une mesure à double tranchant.

Le président propose d’améliorer l’accès au numérique en santé. Excellente chose. Cependant, espérons que ce déploiement annoncé pour 2021 soit à la hauteur des espérances. Souvenons nous des cartes vitale, du DMP toujours pas opérationnel ou plus récemment du système de gestion des personnels du ministère de l’éducation nationale…

Souvenons nous aussi de qui paye l’informatisation des cabinets. Nous. Là encore le tarif des logiciels métiers vont exploser, les maintenances enfler et les problèmes vont devenirs redondants. Que dire des praticiens qui communiquent par SMS ou messagerie non sécurisée des informations qui sont couvertes par le secret médical…

Je ne suis pas sur que d’ici un peu plus de 2 ans toutes ces problématiques soient résolues.

Pour résumer simplement, quelque chose que j’avais annoncé depuis un bon moment, le système hospitalier va se restructurer.

Des gros centres ultra-spécialisés à l’échelle de la région. Des centres intermédiaires à l’échelle des circonscriptions. Et des structures plus modestes pour les soins de proximité. Ces structures modestes étant relayées par les fameuses CPTS et les regroupements pluri-professionnels qui vont prendre en charge les urgences locales.

Il va falloir s’adapter vite et même très vite pour être opérationnel en 2022… J’ai bien peur que la lenteur administrative française ne permette pas ces objectifs sur un délai aussi court.

Car si l’état peut assurer la modification des établissements existants, pour ce qui est de la partie « en ville » nous n’avons aucun moyen financier à ce jour pour pouvoir assurer les prérogatives demandées.

Autre point important, l’élaboration des projets de santé territoires (PST). Vous ne le savez peut être pas mais ces PST sont déjà en négociation au sein des URPS. Avez vous été consulté ou au moins averti par votre UPRS ?

Car l’objectif des PTS est d’améliorer la réponse aux urgences et aux besoins de soins non programmés pour garantir l’accès à un rendez-vous tous les jours de la semaine jusqu’en soirée et le samedi matin… Les Agences régionales de santé, avec l’Assurance maladie, seront les garantes de la mise en œuvre de ces missions et pourront conditionner l’attribution de financements et d’autorisations d’activités de soins à l’existence de ces projets.

Vous voulez une traduction ? « Tu veux t’installer ? Pas de soucis, tu nous fais 1 garde tous les samedis matin pendant 3 ans et c’est bon. Bien sur si tu rates un seul samedi, tu es déconventionné ! ». Voilà la traduction de ce genre de chose…

 

Ce paragraphe est destiné à toutes celles et ceux qui pensent que la kinésithérapie telle qu’on la connait va survivre. Ceux qui pensent encore que l’acte unique est possible, ceux qui pensent qu’il faut une revalorisation de la lettre clé, et ceux qui pensent qu’il suffit de dire « non » en fronçant les sourcils pour que tout s’arrête !

Et bien… Désolé de vous le dire, mais dans 5 ans, la kinésithérapie n’existera plus. Aurons nous le choix ? J’ai bien peur que non.

Et vous savez comment « ils » vont faire ? C’est pourtant simple. Par le biais de la formation.

Un exemple « grotesque ». Imaginons que « la marche » ne soit plus au programme de kiné mais uniquement au programme APA. Que va-t-il très logiquement se passer en quelques années ? Le MK ne pourra plus faire d’AMK 6 ou de rééducation à la marche. Par contre l’APA lui le pourra. Je caricature à peine…

D’ailleurs l’état veut transformer complètement les études. Suppression du numerus clausus, suppression du concours d’entrée, tronc commun, suppression du « concours d’internat »…

Je vous l’avoue, là encore quand on voit le temps nécessaire pour modifier un malheureux module d’un programme, je me dis que pour mettre cette réforme en place il faudra non pas 4 ans, mais 40.

Notre universitarisation n’est pas encore finie qu’il va falloir tout changer !

Faire et défaire, n’est-ce pas travailler ?

J’attends d’ailleurs avec impatience les réactions de certaines personnes qui m’avaient interpelées en disant que je n’y connais rien, que le concours ne serait jamais supprimé… Et bien voilà il l’est !

 

Cette mesure si elle semble cohérente, est dénuée de sens. Comment va-t-on « obliger » quelqu’un à aller travailler là où il ne le veut pas ?

Nous le voyons au quotidien, l’attractivité de l’hôpital n’existe plus !

Sans revalorisation il n’y a aucune avancée à attendre.

Et ce n’est pas la simple modification de quelques statuts qui y changera grand chose.

L’état veux que les libéraux investissent l’hôpital ? Facile… Que l’on commence par supprimer les cotisations URSSAF sur les revenus libéraux. Que l’on élargissent les conditions d’arrêts maladies, accidents de travail etc du salariat au libéral. Là… Il y aura des clients !

 

Deux possibilités… Soit l’état vient de faire le constat que les méthodes de management actuelles au sein de l’hôpital ne sont pas adaptées.

Soit l’état promet pire !

Et j’avoue que lorsque je lis « un lieu où se met en place une réelle culture managériale et qui permet une meilleure valorisation de l’implication des personnels ». J’ai un peu peur !

Là encore, je ne suis pas sur que ce soit une excellente mesure pour attirer du monde à l’hôpital !

 

Conclusion

Beaucoup de mesures sont pleines de bons sens, beaucoup d’autres semblent perdues d’avance.

Ce qui est complexe dans ce plan, c’est que beaucoup d’annonces sont à double tranchant. Si leur mise ne place est correctement effectuée, cela peut être réellement intéressant. Mais si tout est fait « comme à l’habitude », nous pouvons être sur que nous allons souffrir.

Ce qui est certain, c’est que notre métier va changer. Et beaucoup plus vite que ce que l’on pouvait le croire. 

La kinésithérapie ne va pas mourir, elle est morte. Il nous faut tout construire dès maintenant si nous ne voulons pas être dépassés à court terme.

Je pensais qu’il restait une petite dizaine d’années, et malheureusement c’est à très court terme qu’il va falloir s’adapter.

Si d’ici 2 ans nous n’avons pas su faire quelque chose, nous subirons et nous perdrons tous nos acquis.

 

Vincent Jallu