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Quelque soit leur appellation, maison de santé, maison de soins, cabinet pluridisciplinaire ou que sais-je encore, le regroupement de professionnels de santé en un même lieu est à la mode. Le gouvernement, les ARS, les URPS… Tout le monde en parle ! Vous avez même des « vendeurs de rêve » qui vous proposent des simulations d’aménagement en vous faisant croire que tout est beau, tout est joli et surtout que c’est facile !

 

Et bien désolé d’être abrupte et simpliste dans ma réflexion, mais une maison de santé c’est… une question d'argent.

 

Je ne rentrerais pas dans cet article sur les différences techniques entre les différentes appellations ni dans le détail des aides et subventions possibles. Je vais me limiter à tout ce que vous devez méditer avant de vous lancer…

 

L’hypocrisie

L’état et l’ensemble des « savants » considèrent qu’il suffit d’implanter une maison médicale pour croire que les professionnels vont y venir !

Et bien non…

L’attractivité d’une zone (à lire ici) n’est en rien liée à la présence ou non de maison médicale. Il faudrait être stupide pour croire qu’en construisant un pont au milieu d’un champ il puisse servir à quoi que ce soit !

Une maison médicale doit répondre à un besoin. Tant au niveau des patients qu’un niveau des professionnels.

 

Si l’on veut attirer des professionnels, il faut les rémunérer à la hauteur de leur investissement personnel (déplacer sa famille au milieu de nul part est un investissement) et surtout s’assurer qu’il y ait des patients !

 

 

Les avantages

Les avantages sont multiples. La mise en commun des dépenses collectives permet une réduction des coûts. Pour ne citer que la secrétaire, 3000€ mensuels si vous êtes seul, 600€ mensuel si vous êtes 5. 

La proximité professionnelle. Que demander de plus qu’avoir un prescripteur « sous la main » pour régler tous les problèmes liés aux prescriptions de toutes sortes, pouvoir échanger et dialoguer en direct ?

Avoir une vie sociale professionnelle plutôt que d’être « la tête dans le guidon » tout seul dans son cabinet.

Et n’oublions pas l’intérêt financier pour préparer sa retraite et sortir du cadre conventionnel stricte qui ne nous rapporte plus grand chose…

 

 

Les coûts

Il est impossible de chiffrer à la volée un coût global, mais très objectivement en partant sur une base de 2000€ du m2 construit fini, vous aurez une bonne appréhension de coût.

Méfiez vous des devis trop bas. En effet pensez à tout ce que vous avez oublié, les VRD (voirie, réseau, distribution), l’aménagement extérieur (une mairie peut vous imposer des places de parking par exemple), le jardin… Un promoteur peut vous promettre une construction à 1500€ du m2 mais souvent hors finitions (décoration). Ne soyez pas étonnés de voir des coûts plus de 3000€ du m2. Il n’y a aucune limite en architecture, plus un projet est techniquement difficile ou parfaitement exécuté, plus il sera cher.

Le prix du terrain est à prendre en considération. Dans mes exemple j’ai pris 140€ par m2 qui est le prix moyen en France du m2 constructible.

 

Comme dans tout projet immobilier prévoyez au moins 20 à 25% de « surprises ». Pour ne vous citer qu’un cas, j’ai dans mes connaissance un projet qui était « ficelé » et qui après passage de l’étude de sol, a eu la désagréable surprise de voir le budget global monter de presque 30% à cause de fondations spécifiques à réaliser.

 

Le coût augmente fondamentalement avec la surface. N’oubliez pas qu’un médecin a besoin d’une salle d’archives toute comme un dentiste, un podologue un atelier… Prévoyez aussi un espace de stockage voir un espace de livraison. Quand on est 3-4 ou 5 professions différentes, il faut considérer que ces professions puissent être livrées et puissent stocker leur matériel.

Ne sous estimez pas la surface des couloirs et WC. Cela représente environ 20% de la surface totale. et inutile de vous dire qu’un seul WC pour 20 à 40 personnes dans une structure est une très mauvaise idée !

N’oubliez pas non plus qu’une secrétaire c’est bien mais si vous êtes 10 professionnels, elle aura bien du mal à assurer les prises de rendez-vous, alors ne comptez pas lui demander d’assurer les facturations, il faudra au moins 2 voir 3 secrétaires dans ce cas.

 

Enfin, même si de prime abord cela n'est pas chiffrable, essayez d'imaginer ce qui pourrait vous incomber en matière de normes et obligations (souvenez vous des normes accessibilité...). Parking, accès pompier-ambulance, accès handicapés, accès mal et non voyants, protections enfants, héliport, abri anti-atomique... vous avez même le droit de tomber dans le grotesque en matière de normalisation, mais si il faut le faire, il faudra le faire !

 

Un kinésithérapeute 15m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Une salle d’attente commune 20m2, couloirs-WC 25m2. Total environ 80 à 100m2. Coût global  300 à 350 000€ tout compris.

Un kinésithérapeute 45m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Trois salles d’attentes 40m2, un espace d’accueil-secrétariat 20m2, un espace de stockage 10m2, couloirs-WC 35m2. Total environ 150m2. Coût global 500 000€

Deux kinésithérapeutes 70m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2, deux médecins 40m2, 4 salles d’attentes 50m2, un espace accueil-secrétariat 25m2, espace de stockage 15m2, espace d’archives 10m2, couloirs-WC 60m2. Total environ 300m2. Coût global 1 000 000€.

 

Vous pouvez sur ces cas rajouter un pharmacien qui a besoin au total à minima de 100m2 environ, un dentiste avec prothésiste 60m2 etc… Seule votre imagination sera votre limite !

 

Si vous vous lancez dans l’aventure, et si vous décidez d’être propriétaire ou co-propriétaire (société, association…), surtout,  ne négligez pas les coûts d’entretien. En effet, quand on est tout seul dans son cabinet, on fait des efforts. Quand il n’y a plus de papier toilette, on en achète… Mais dans une structure complexe (et certains le savent déjà avec certains assistants), non seulement personne n’en achète mais surtout tout le monde râle car il n’y en a plus ! Pensez au ménage, pensez aux entretiens extérieurs, pensez aussi qu’un bâti se dégrade d’autant plus vite qu’il y a de personnes à l’intérieur et que ces personnes si elles sont locataires n’ont que faire du dit bâti. Il suffit de parler avec un concierge d’immeuble ou un gérant pour qu’en quelques secondes il vous dise « les gens sont dégueulasses, ils ne respectent rien ». Partez de ce principe et prévoyez un budget entretien assez élevé.

La ou les secrétarire(s) sera le premier poste de dépense après l’entretien du bâti, puis le poste hygiène-ménage, les entretiens extérieurs clôtureront ces frais.

 

Le financement

C’est LA question…

Une mairie, un office HLM, une ARS…

Des projets « clé en main », des aides, des financements divers et variés, des loyers modérés voir des loyers payés sur une ou deux années. Que demander de plus ?

La liberté ! Voilà quoi demander ! N’oubliez jamais que quelque chose qui vous est offert aura toujours une compensation à un moment donné.

Les principales compensations sont des engagements souvent longs à rester sur la commune, des systèmes d’astreinte de présence ou de continuité de soins.

 

Mais aussi un investisseur extérieur pourra vous proposer une maison médicale. Attention à ce cas. N’en doutez aucunement, l’intérêt de l’investisseur est purement financier. Les logiques de santé publique et la philanthropie ne sont pas ses arguments. Si ce n’est pas rentable, on vend, si vous n’êtes pas rentable, on vous remplace, voilà ce que sera la logique… C’est à mon sens le pire cas de financement, sauf à vouloir ne prendre aucun risque sans aucune contrainte en considérant son activité comme « temporaire ».

 

Le principal soucis du financement extérieur étant que ne pouvant pas être propriétaire vous ne pourrez jamais revendre votre local ou vos part, il faut savoir préparer l’avenir…

 

C’est la solution intermédiaire. Vous achetez à plusieurs. L’idéal étant un montage en SCI avec les professionnels intéressés pour l’achat. Ensuite la SCI loue l’ensemble des professionnels (propriétaires et locataires).

Le gros avantage étant que l’on reste maître des apports financiers, on reste libre sans aucune contrainte et surtout le capital de départ est beaucoup moins limité. Attention toutefois aux répartitions de parts. En effet, il peut être décidé de faire une répartition en fonction de l’apport financier dans le projet (ce qui est le plus cohérent) ou une répartition en fonction de la surface utilisée (et là, le kinésithérapeute n’est pas forcement gagnant). Il peut enfin être décidé de faire un apport à parts égales, la répartition des charges se faisant sur la surface locative. Si vous le pouvez, cette solution est excellente car elle place sur un même pied d’égalité l’ensemble des actionnaires. N’oubliez pas que dans une société, c’est à la majorité que les décisions sont prises. Donc si vous n’avez que 10% des parts et qu’un autre professionnel a 50% des parts, vous n’aurez jamais votre mot à dire. Si vous êtes à 20% chacun , il faudra que 3 professionnels soient en accord pour prendre une décision.

 

Attention à la hiérarchie. En effet, même si déontologiquement cela ne doit pas exister, et bien cela existe !

Un médecin aura toujours l’ascendant sur un auxiliaire médical… Et si en plus ce médecin est actionnaire majoritaire, inutile de vous dire quelle sera l’ambiance au sein de la maison de santé.

L’inverse est vrai aussi. Un kinésithérapeute investisseur qui se retrouverait à la tête d’une maison de santé réunissant 3 ou 4 médecins qui seraient soit actionnaire minoritaires soit simple locataire, méfiance.

Désolé de généraliser de la sorte mais pensez-y, c’est une réalité de terrain, le lien de subordination est souvent présent.

 

Vous faites construire la maison médicale et vous en êtes le propriétaire. C’est vous qui gérez l’ensemble des locataires. C’est un énorme projet, une énorme charge de travail en amont et en terme de gestion au quotidien. C’est certainement l’investissement le plus rentable à terme mais aussi le plus risqué, le plus coûteux et surtout le plus contraignant en matière de gestion (humaine, administrative et au quotidien). Il faut aussi avoir la capacité d’emprunt nécessaire. Nous l’avons vu, sur des budgets de l’ordre du million d’euros, il faut pouvoir avoir faire un emprunt de ce type. Ce qui compte tenu des revenus moyens des masseurs-kinésithérapeutes n’est pas le cas.

 

Le cas du masseur-kinésithérapeute

Le kinésithérapeute, est le client pauvre (ou le dindon de la farce) des maisons de santé.

En effet, c’est un professionnel qui gagne peu au regard des autres professions (médecin, pharmacien, dentiste) et qui malheureusement a besoin d’une grande surface pour exercer. Or, la surface… C’est de l’argent. 

Il n’est pas étonnant dans ce contexte de voir qu’une structure va préférer prendre un ostéopathe qui aura besoin de 15m2 plutôt qu’un kinésithérapeute qui va demander 80m2.

Si vous êtes en SCI comme évoqué plus haut, soit vous investissez à hauteur de votre surface, ce qui vous coutera plus cher mais vous rapportera plus en terme de loyers et revente. Soit vous investissez à parts égales, et les contraintes de surface ne sont répercutées que sur les loyers et éventuels frais de fonctionnement en SCM. 

 

 

Le facteur humain

Hé oui, une personne que vous côtoyez depuis des années avec qui vous travaillez sereinement, un confrère, un ami IDE ou médecin, peut se transformer en un vil financier à l’approche d’un tel projet.

N’oubliez pas qu’il n’y a que le conseil de l’ordre pour croire que la morale existe pour de vrai. Non dans ce type de projet, il faut aborder les choses clairement sans ambiguïté sur le domaine financier et uniquement financier.

Vous serez toujours surpris ou déçu par les facteurs humains. Par contre un sou est un sou. Vous gagnez 80 000€ par an, vous ne pouvez pas faire d’investissement à hauteur d’un million d’euros. Vous gagnez 300 000€ par an, là on peut en discuter.

Votre banquier sera le premier à vous rappeler que le facteur humain dans l’histoire c’est la pire chose qui existe. Je n’aime pas les banquiers, mais sincèrement, écoutez-le !

 

La concurrence

Le premier concurrent au cabinet libéraux va être la télémédecine ! En effet, comme déjà dit dans l’article dédié (à lire ici), j’imagine (peut être à tort) que d’ici 5 à 10 ans nous aurons définitivement réglé le problème d’accessibilité aux soin via la télémédecine. Idem pour nos amis pharmaciens, Amazon, Google et autres trouverons le biais légal pour vous livrer vos médicaments à domicile en moins de 6h. Peut être auront nous même des coachs virtuels ! Heureusement pour l’instant nous n’avons pas encore inventé le robot masseur ou l’arthromoteur intelligent !… mais peut être qu’un jour…

Donc avant de vous lancer, pensez bien que ce qui semble être un désert médical, pourrait bien devenir connecté !

Pensez aussi que dès lors que l’on parle commerce, on parle mise en concurrence directe. À savoir que le choix des professionnels. S’associer à tout prix avec quelqu’un parce qu’il apporte un soutien financier mais est un professionnel de santé peu apprécié, est à méditer.

Une maison concurrent qui s’installerait « en face » et qui proposerait des professions que votre maison ne propose pas ou des professionnels mieux équipés ou plus appréciés sur le territoire, pourrait être un sérieux concurrent…

 

Pensons aussi à l’avenir. Comme nous l’avons vu, il est préférable pour une structure de louer à un ostéopathe plutôt qu’à un kinésithérapeute. Et bien pensez aussi que notre système de soin est amené à évoluer (lire ici l’article concernant l’activité hors convention). Notre profession est attaquée de toutes parts. J’ai une vision assez pessimiste sur notre avenir, je ne vous le cache pas. Mais il faut bien se dire que nous ne serons pas augmenté au moins pour les 5 années à venir. Notre profession s’étiole et nos compétences sont absorbées par d’autres. Pourrons nous continuer à financer raisonnablement une structure telle qu’une maison de santé ?

Réfléchissez aussi au conventionnements sélectifs et à l’évolution des zones sous-denses et denses. Même si ces critères sont très difficilement appréhendantes il ne faut pas les négliger. Quoi de plus frustrant et catastrophiques économiquement parlant que de savoir que l’on a monté une structure avec 10 professionnels et que d’un coup il faudra que 2 ou 3 disparaissent à cause d’un conventionnement sélectif !

 

Les ordres

Vous serez confrontez dès l’ébauche du projet aux ordres professionnels. (Au passage, vous pouvez signer le sondage concernant l'ordre… à lire ici)

En effet, dans les codes de déontologie des différents ordres ainsi que dans les règlements, il y a quelques points à établir dès le départ.

Le principal soucis se situe sur la salle d’attente. Il faut théoriquement des salles d’attente distinctes. Ce qui signifie directement au bas mot 15m2 par praticien de perdu. Et 15m2 c’est 30 000€ minimum. Il faut donc l’aval des conseils de l’ordre pour mutualiser une salle d’attente.

 

Cela implique aussi que si vous faites au départ une structure avec un kinésithérapeute, une infirmière, un podologue, avec une salle d’attente commune, si l’un quitte la structure et qu’il est potentiellement remplaçable par un médecin, le conseil de l’ordre dédié pourra refusé la salle d’attente commune. Il faudra dès lors soit trouver quelqu’un d’autre, soit trouver de la place pour une salle d’attente supplémentaire !

 

 

Le compérage

Comme dit plus haut, si la subordination existe, le compérage aussi. Que dire d’une structure qui abrite prescripteur et exécutant ?

J’irais plus loin, comment gérer un prescripteur qui irait dire « non n’allez pas au bout du couloir il n’est pas compétant »…

Quel litige intellectuel !

Dans tous les cas, faites bien attention au risque du compérage direct ou indirect. Un médecin qui irait vous dire « si tu refuses l’investissement de la SCI, je ne te prescrit plus » ou à l’inverse « tu veux des clients ? fais moi un peu de cash-back »…

Dans une structure où argent, déontologie, morale et influence sont de mise, on peut tout imaginer.

Là encore, désolé de passer pour le vilain petit canard qui voit le mal partout, mais oui le mal est partout où il y a de l’argent !

 

 

Les retraites

Nous sommes bien placés pour le savoir, aujourd’hui une patientèle ne se revend plus. Très objectivement vu le maillage territorial et la densité de kinésithérapeute, une personne un tant soit peu éclairée monte un cabinet avec une patientèle stable en moins de 3 mois. De la même façon, vu l’offre « assistanat » et « remplacement » existante, difficile de ne pas trouver chaussure à son pied. Il faut bien sur pouvoir être mobile et avec peu de contraintes. Si votre priorité est « le soleil, la plage et les horaires pour en profiter… » cela limite fortement ! Idem si votre vision de la profession est « je m’installe derrière mon bureau à jouer au poker en ligne ou à regarder Roland Garros »…

Il faut donc penser à l’avenir. Et toutes les professions où le nombre de praticien diminue (médecin, pharmacien, dentiste, infirmière… en gros toutes les professions de santé !) la revente tant du local que des parts que de la patientèle sera complexe à terme. Il faut donc optimiser l’investissement pour que la revente soit la plus optimale possible. Cela veut dire qu’à court terme n’avoir que des locataires est très intéressant, mais sur le long terme par forcement. L’inverse est vrai aussi. Avoir un grand nombre d’associés est compliqué à court terme mais est une solution pérenne dans le temps.

 

De fait pour un professionnel, il choisira peut être plus d’investir pour assurer une revente à la retraite plutôt que d’être locataire d’un office HLM, d’une mairie ou d’une ARS…

 

 

Conclusion

Quand on voit principalement sur les réseaux sociaux que certain(e)s ont déjà du mal à maitriser les notions de titulaire, d’assistant, de part de SCM, de SCI et autres subtilités de montages financiers; Il me semble très clair que notre formation devrait intégrer un module ou au moins une information complète de gestion de cabinet. En effet, comment croire que sur des investissements de l’ordre du million d’euros nous puissions avoir des discours « confraternels » et enjoué sur le sujet. Non, dès lors qu’il y a de l’argent en jeu, l’aspect « santé » est secondaire tout comme l’aspect « fleur bleue »… Non, nous sommes bien là dans une démarche commercial et mercantile et il ne faut jamais l’oublier.

 

L’investissement est un problème multifactoriels qu’il est difficile d’appréhender.

 

Il faudra se prémunir de toutes éventualités possibles depuis la défection de professionnels, prenez bien soin de vérifier la solidité financière de vos locataires et ou de vos actionnaires. Mais il faudra aussi faire face à une concurrence commercial possible.

Personnellement si je franchis le pas, ce sera certainement au titre financier et non au titre de professionnel de santé. Un investissement le plus court possible avec un seuil de rentabilité bas pour pouvoir profiter financièrement du montage. J’en suis conscient, les problématique globales de santé public en prennent un coup, la responsabilisation des professionnels aussi, mais je reste réaliste.

 

Certains hurlent dès lors que l’on parle de montage financier (et je le faisais aussi il y a quelques années), mais aujourd’hui il m’est très clair que notre santé financière ne fait que dégringoler et que si ce type d’investissement peut être un solution alors pourquoi pas.

 

Je finirais par dire que ce type d’investissement ne dois jamais être pris à la légère, il faut s’accorder des délais longs de réflexion et prendre des conseils avertis. Il me semble évident qu’en ce qui concerne les montages financiers et de société, il faut impérativement contacter une personne de l’art pour se prémunir au mieux des problèmes pouvant survenir et pensez bien surtout dans le cadre d’une SCI à inclure des clauses de protection sur la revente des parts (réservée à un professionnel de santé par exemple).

 

Vincent Jallu