Il semble clair depuis cette année écoulée que l'UNCAM ne souhaite plus de tarification à l'acte.

Nous allons doucement glisser vers une tarification au forfait.
Il va falloir que nous fassions ce que les établissements hospitaliers ont fait il y a 30 ans…

Voyons comment l’apparition des forfaits dans notre discipline pourrait changer notre métier.

Un exemple simple
Nous avons déjà un « mini-forfait » qui s’appelle l’AMK 8, rééducation globale du sujet âgé.
Plusieurs possibilités d’attitude thérapeutique à adopter…
- le fraudeur
Celui-lui est perdu pour le système de santé. Il fait modifier les ordonnances pour n’avoir que du 9,5 ou plus. Et si il ne peut faire modifier l’ordonnance, il ne fera pour ce tarif qu’une marchothérapie « en groupe » d’une durée de moins de dix minutes.
Quoique l’UNCAM fasse, il trouvera malheureusement toujours une parade et profitera du système…
- l’astucieux
Celui-là connait parfaitement la nomenclature, toutes les astuces, sait quand faire modifier une ordonnance ou non, s’appuie sur son bilan ect. Au final, il fera ce qu’il faut faire au plus juste de la nomenclature. Ces praticiens avec la disparition de la dite nomenclature seront très ennuyés et déçus avec la généralisation des forfaits. Ils ne sont pas assez « fraudeurs » pour passer dans l’illégalité mais leur côté astucieux ne pourra plus exercer. Ils perdront donc beaucoup avec les forfaits et il est fort à parier qu’ils se tourneront vers le « technique ». L’UNCAM sera donc gagnante avec cette catégorie.
- le « gentil »
Je rassure toutes celles et ceux qui se reconnaitrons dans ce cas, j’en fais malheureusement partie… Le gentil se moque un peu de la nomenclature et s’investit pour son patient quoi qu’il arrive. Et c’est sur ceux là que l’UNCAM mise. Payer moins pour la même qualité de soin, c’est le but final du forfait.
- le « technique »
Ce dernier suit scrupuleusement la prescription et la nomenclature, ni plus, ni moins, aucun état d’âme. Avec l’apparition des forfaits, il est malheureusement fort à parier qu’il s’oriente vers le « moins » plutôt que vers le « plus ». La qualité n’est pas son mode de fonctionnement. Juste ce qui est prescrit, rien d’autre.

Comme nous venons de le voir, il n’y a que les « gentils » qui continueront à jouer le jeu. Les autres diminueront leurs prestations.
Le forfait, est un tueur de qualité !

Quantification des forfaits
Ne rêvons pas, si l’UNCAM n’a pas les finances pour augmenter les lettres clés, ce n’est pas pour nous donner de l’argent au forfait.
Les forfaits ne sont justement pas quantifiables. Et c’est là qu’est l’arnaque !
Avec un peu d’expérience, vous savez que vous avez une moyenne de X actes par an et que votre acte moyen est de Y euros. Il est de fait assez simple de savoir ce que vous allez gagner en plus si la lettre clé est augmenté d’une valeur lambda. Il est tout aussi simple de quantifier une activité et de la comparer suivant les régions ou autres.
Avec le forfait, c’est impossible. En effet, si par exemple on vous propose un forfait pour les prises en charge des BPCO, pouvez vous dire à l’avance combien vous allez en voir l’année prochaine ?
Non, car justement personne ne peut prédire si vous aurez l’envie, si l’appât du forfait vous fera choisir cette voie ou non, et surtout n’oublions pas que nous sommes soumis à prescription ! Nous n’avons aucune assurance du nombre de patients que les prescripteurs vont fournir et donc aucun moyen de savoir combien nous allons réellement en prendre ne charge.
De fait, tous les chiffres proposés pour estimer le coût des forfaits sont utopistes.

Seule l’UNCAM saura à postériori qui a fait quoi, comment et surtout, comme elle garde précieusement ses données, il n’y aura aucun moyen de pouvoir négocier autours de l’activité puisque plus personne ne saura quelle est la réelle activité des masseurs-kinésithérapeutes.

Derrière l’opacité du système, le forfait est un tueur de négociations conventionnelles !

Attention au piège des ROSP
La rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) est le pire « forfait » existant. Car non seulement il cumule les inconvénients du forfait « simple », mais en plus il engage une multitude d’indicateurs à suivre à la lettre. Il y a un peu plus de 1000 indicateurs pour les médecins par exemple. Autant dire que c’est une belle usine à gaz…
Imaginons ce que pourraient être une ROSP pour nous…
« vous voulez 1000€ de plus ?, prenez en charge 50 BPCO ». Mais que se passera-t-il si vous n’en voyez que 49 ? Et bien vous n’aurez pas votre forfait et vous aurez travaillé gratuitement pour l’UNCAM !
Voyez vous le piège ?

L’autre piège, plus subtile est celui que les médecins sont en train de vivre. En effet, depuis quelques années avec les ROSP, ces derniers s’aperçoivent que l’étau se referme sur eux. Appâtés par les quelques 9000€ annuels que représentent leurs ROSP, aujourd’hui ces dernières leur demandent de plus en plus et suppriment leur libre arbitre. Influence sur les médicaments prescrits, influence sur les prescriptions nous concernant, augmentation de l’administratif etc…

De plus, les ROSP sont fixées sur des objectifs de santé publique élaborés par des gentils énarques qui n’ont aucune connaissance du terrain, qui ne se soucient que de chiffres et pour qui le terme « qualité » n’a aucune valeur.

C’est pourquoi les médecins commencent à profondément regretter la manne financière des ROSP et si cela peut paraître paradoxal c’est bien que les contraintes sont énormes.

Voilà la réalité des ROSP… la contrainte !

La finalité du forfait
La finalité est simple, d’ici 20 ans on nous dira « vous avez effectué 4732 actes dans l’année, vous êtes éligible au forait 4-5000 actes, vous gagnez donc 67000€. Comme vous avez respecté telle ROSP mais que vous n’avez pas atteint l’autre objectif vous n’avez le droit que à 3000€ de prime et point final.
Cependant dans votre télétransmission vous devrez indiquer « prise en charge d’un lombalgie de moins de 65 ans, techniques employées en accord avec l’objectif de rééducation N°2 défini par le bilan, massage 10 minutes, étirements 7 minutes, physiothérapie constituée de telle technique pendant 2 minutes, telle autre pendant 8 minutes, total physio 10 minutes, déshabillage-habillage du patient 3 minutes, total séance 30 minutes. Efficacité de la séance estimée à 80% par le patient, et caetera».
Augmentation exponentielle de la nomenclature, diminution des revenus, baisse drastique de la qualité des actes.

Personne n’en parle mais « et le patient là dedans » ?

Le patient aura à faire non plus à un professionnel de santé investi dans sa mission, mais à un prestataire désabusé et dont la qualité ne fera que diminuée.

Nous y perdrons financièrement parlant, c’est indéniable, mais la Santé avec un grand S… Pour elle… S’en est fini.

Adaptation de la NGAP
Pensons à l’avenir. L’UNCAM a déjà précisé qu’elle souhaitait avoir une NGAP plus descriptive. J’ai déjà avancé qu’à mon sens nous allions nous dirigé vers un « PMSI » façon libérale.
Il y a un réel danger à cumuler ce type de nomenclature et un forfait. Ce danger c’est le temps passé à la gestion administrative.
En effet, imaginez l’ensemble des indicateurs qu’il faudra surveiller pour être sur de toucher son forfait, et l’ensemble des informations à donner pour l’application de cette future NGAP.
Nous allons passer des heures à inventorier nos actes, à calculer où nous en sommes dans les objectifs forfaitaires pour au final ne rien gagner de plus voir moins.
Il ne faut en aucun cas avoir une vision à court terme, mais bel et bien avoir une vision à très long terme pour deviner vers quoi nous allons tendre.

Mais pourquoi l’UNCAM souhaite absolument passer au forfaits ?
La réponse tient en un seul mot: l’argent !
L’UNCAM se moque de la qualité du soin, c’est une évidence au quotidien. Son seul objectif est le maintien des objectifs budgétaires et de faire croire à la ménagère de plus de 50 ans que son système de santé fonctionne parfaitement.
Comme déjà annoncé, l’organisation des différents budgets fait qu’il existe une opacité quant au contrôle et à la gestion de sommes allouées. De plus cela entrainera la chute de différents indicateurs comme l’ONDAM par branche.
La tarification à l’acte indique clairement la dépense engagée, on ne peut pas jouer avec les budgets. Le forfait, permet l’inverse et ce, sans contrôle extérieur.
De plus le forfait est un moyen d’avoir des prises en charges plus complètes sans dépenser plus… Alors pourquoi s’en priver ?…

Du courage et de l’engagement
À toutes celles et ceux qui disent que « nous n’avons pas le choix », je rappellerait Pagnol:
«  Tout le monde savait que c’était impossible. Il est venu un imbécile qui ne le savait pas et qui l’a fait ».
Il suffit donc de savoir si l’on a le courage de dire « non », de s’opposer aux tutelles et de faire en sorte de réellement défendre la profession.
N’oublions pas que nos chers syndicats sont depuis cette année pieds et poings liés (à lire ici), ce qui limite facilement leur champ d’action, leur engagement et leur courage face aux tutelles.
Il ne faut en aucun cas jouer le jeu de l’UNCAM et agir en gentil petit mouton, baisser la tête et attendre que cela se passe.
Il faut s’unir, l’ensemble des professions de santé, et montrer aux tutelles que nous ne souhaitons pas passer au forfait.
Dans libéral il y a « libre choix » et non pas « à ma botte ».
Car plus que jamais, nous sommes en train de devenir non pas les « salariés » de la sécu, mais les « esclaves de la sécu ».

Vincent Jallu