Introduction

Le zonage est un dossier assez technique pour lequel personne ne semble vouloir expliquer aux kinésithérapeutes quels sont les tenants et les aboutissants.

Entre les syndicats plus ou moins muets sur le sujet et les élus URPS qui ne semblent que trop peu informés sur le sujet (la cour des comptes aurait elle raison ? Faut-il former nos élus ?) et notre ordre qui raconte presque n’importe quoi en matière de démographie, le zonage reste un élément majeur de notre pratique mais pour lequel un grand nombre de contre vérités circulent.

 

Cet article n’a pas vocation à parler de la méthode de calcul du zonage (encore que certains points sont très discutables et que nous pourrions y consacrer tout un article) mais plutôt du pourquoi et du comment. En effet, beaucoup en parle mais finalement peu on compris les origines et le but du zonage.

 

Une fois n’est pas coutume, comme l’article est un peu long, je vous propose la conclusion en premier.

 

Conclusion

Le zonage existe car plus une zone est « dense » moins le nombre de patients vu par an par kinésithérapeute est élevé. Plus le nombre de praticien est élevé dans une zone, plus la surconsommation de soins augmente.

Voilà donc le fondement du zonage.

 

Est-il parfait ? Non, certainement pas. Peut-on l’améliorer, oui nous le devons.

 

Bien que la politique du verre à moitié plein ou à moitié vide soit de mise, les pouvoirs publics ont choisi pour nous avec une méthode qui n’est pas toujours adaptée mais qui montre son intérêt.

Il faut travailler dans le sens de la mise en place d’un zonage dynamique qui apportera une réactivité qui manque cruellement actuellement.

La pertinence des soins et en finalité la qualité des soins sont les éléments principaux de la kinésithérapie raisonnée de demain.

Cela fait trop longtemps que l’on se voile la face sur ces problématiques et que nous restons spectateurs en attendant que le législateur nous contraigne toujours plus.

 

La prochaine fois que vous croiserez quelqu’un qui est surbooké en zone non prioritaire et qui souhaite un 4e assistant et qui râle car il ne peut l’avoir, demandez lui si avec 60% d’activité en moins il serait toujours aussi débordé… Car c’est la réalité de la surconsommation des soins. Est-ce leur faute ? Rien ne le démontre. L’effet d’aubaine (sur-prescription des prescripteurs et sur-utilisation du système par les usagers) en sont certainement la principale cause.

 

Nous devons prendre à bras le corps la problématique de la pertinence des soins et aller vers une kinésithérapie de qualité et non plus de quantité.

 

Méthode de calcul

Comme dit en introduction, pour faire simple et ne pas trop rentrer dans les détails, l’indicateur de zonage est nommé Accessibilité Potentielle Localisée (APL).

Cet APL est une densité de professionnels en équivalent temps plein (EqTP) en fonction du temps de trajet et de la population. Les plus de 65 ans étant mis en avant car plus consommateurs de soins.

 

L’APL ne compare donc pas juste la densité de professionnel par rapport à la population mais la quantité de travail disponible en EqTP par rapport à l’âge de la population et surtout par rapport au temps de déplacement dans la zone considérée. L’APL considère donc la disponibilité des professionnels, les besoins de la zone et le temps d’accès aux professionnels. 

 

Pour ce faire l’APL utilise une unité géographique que sont les « bassins de vie ».

Il est important de savoir que l’état parle en commune (départements, régions). La sécurité sociale parle en EPCI (pour faire simple, les communautés d’agglomération ou de communes). L’ARS parle en territoires de proximité. Et le zonage parle en bassin de vie !

 

4 répartitions géographiques différentes et qui ne se superposent pas.

 

Vous avez ainsi des bassins de vie qui sont à cheval entre plusieurs départements et même plusieurs régions !

 

Il y aurait énormément de choses à dire sur l’EqTP, son mode de calcul, ses avantages, ses inconvénients. Mais, je le redis, ce n’est pas le but de cet article. Cependant, là encore, la méthode de calcul étant discuté en négociations conventionnelles, il est étonnant que nos syndicats restent assez muets sur le sujet.

Car non seulement cela touche les professionnels actifs, mais aussi les étudiants bientôt concernés. Et non seulement la lenteur du système fait que le zonage n’est pas à jour, mais en plus l’attribution arbitraire des EqTP pour ces étudiants est problématique, mais… j’avais promis que nous n’en parlerions pas donc…

 

La seule vraie problématique à retenir est que le calcul de l’APL qui sera effectif en janvier 2025, est fait avec les chiffres de 2022 ! Oui vous avez bien lu, 3 ans de retard !

 

Pourquoi le législateur a décidé d’appliquer un zonage ?

Beaucoup vous diront « pour nous faire ch… ». Et certains appelleront à la « mort du libéral » ou encore de la « liberté d’installation ».

Ceux là auront certainement oublié que les professions de santé doivent s’intéresser et répondre aux demandes de santé publique…

Car ce n’est pas pour vous ennuyer ou pour vous empêcher de vous installer, mais bien pour répondre à une problématique d’ampleur. J’ajouterais même que la contrainte d’installation n’est qu’un des moyens pour atteindre l’objectif d’accessibilité aux soins mais aussi la pertinence du soin.

 

La réalité des faits montre que si vous êtes à pied, vous allez chercher votre pain à pied. Et si il vous manque du beurre, soit vous êtes un bon marcheur, soit vous attendez d’aller faire vos courses complètes pour reprendre du beurre. Regroupement des besoins, priorisation des déplacements.

Mais si un jour vous avez une voiture… et bien finalement au bout d’un certain temps, vous allez prendre votre voiture pour aller chercher votre pain (au risque de faire 3 fois le tour du pâté de maisons pour avoir une place juste devant) et si il vous manque du beurre, un aller retour « vite fait » pourrait être de mise.

C’est l’effet d’aubaine d’avoir un véhicule.

Dans la même idée, vous avez un nouveau restaurant qui s’ouvre « en bas de chez vous », vous n’avez aucune envie réelle d’aller au restaurant. Mais par effet d’aubaine, vous y allez.

 

Et bien en matière de soins c’est pareil.

Il y a un cabinet de kinésithérapie, les médecins le savent, il prescrivent en conséquence. Les patients le savent, ils demandent à leur médecin pour y aller.

Les études socio-démographiques montrent que dans les zones sur denses, l’effet d’aubaine représente un pourcentage majeur de surconsommation des soins. Il y a donc des soins qui ne sont pas pertinents dans les zones surdenses. Voilà la problématique et voila pourquoi le législateur a souhaité installer les zonages.

 

La vrai problématique est l’effet d’aubaine entrainant la non pertinence du soin.

 

Méthode d’analyse

Juste un point de méthode. Dans les analyses en suivant, l’APL a été considéré par département métropolitain. Pourquoi ? Simplement parce que les chiffres des revenus conventionnels par exemple ne sont pas disponible à l’échelle des bassin de vie, mais uniquement par département. Dans le but d’avoir toutes les données à la même échelle, l’APL, la File active et les revenus conventionnels sont donc tous au niveau départemental. Pourquoi uniquement la métropole ? Car le sujet des DOM est plus complexe que celui de la métropole. Un département comme Mayote qui pourtant d’un point de vue kinésithérapie est le département le plus attractif de France, d’un point de vue social et géo-politique, n’est pas le plus attrayant. Cependant si nos confrères-consoeurs hors métropole le souhaitent, il est parfaitement possible de faire une analyse spécifique aux DOM ou une analyse globale métropole-DOM.

Les sources des analyses sont les données CNAM et sont traitées avec l’environnement logiciel R. Les données utilisées sont celles utilisées pour le zonage 2025, donc les données de 2022.

 

Nous étudierons 4 choses.

L’APL dont nous avons déjà parlé.

La File Active qui est le nombre de patients vu par an par kinésithérapeute.

Le coût moyen par patient qui correspond au revenu moyen divisé par la file active moyenne par département.

La surconsommation de soins qui correspond au coût moyen par patient multiplié par l’APL. Cela nous donne un coût moyen par patient de la File Active en fonction de la densité, de la distance au patient et de la population.

 

 

 

 

L’APL va de 46 à 198. Il y a donc 4.3 fois plus d’offre de soin dans les Pyrénées Orientales que dans les Deux Sèvres.

Si l’on pousse un peu le comparatif, dans les Deux Sèvres, la file active est des 226 patients par kinésithérapeute pour une dépense par patient de 362€. Dans les Pyrénées Orientales ce sont 193 patients en file active (-14.6%) avec un coût par patient de 422€ (+16.6%).

(APL, Moy: 94, var: 1210.81, 626.05, Med: 85)

 

Du point de vue de la file active, ce sont dans les Hautes-Alpes où la file active est la moins élevée avec 142 patients.

À l’inverse c’est dans la Meuse où l’on a la file active la plus importante avec 285 patients. On voit donc 2 fois plus de patients par an dans la Meuse que dans les Hautes Alpes… Cherchez l’erreur !

(File Active, Moy: 217, var: 626.05, Med: 217)

 

Pour le coût par patient actif, le record est en Haute-Corse avec 636€ par patient contre 286€ en Ille-et-Vilaine, soit 2.2 fois plus cher en Haute-Corse… Soit l’on prend en charge les patients beaucoup mieux en Corse, soit on les prend beaucoup moins bien en charge en Bretagne, soit finalement il y a un problème…

(Coût par Patient, Moy: 385, var: 3017.64, Med: 380)

 

Niveau surconsommation globale, on note la Haute-Corse où l’on consomme +186% de soins par rapport à la moyenne. À l’opposé, la Mayenne, où l’on consomme -59% de soins par rapport à la moyenne.

En Haute-Corse la file active est des 176 patients contre 257 dans la Mayenne (+46%) et le coût par patient est de 636€ en Haute-Corse contre 320€ dans la Mayenne. Nous sommes presque du simple au double.

(Consommation, Moyenne: 1, var: 0.207, Med: 0.89)

 

Si jamais cela intéresse quelques personnes: 

 

Analyses de densité

Comment ces données s’arrangent elles entre elles ?

Si l’on regarde l’indicateur APL par rapport à la file active de patients (nombre de patients pris en charge par an par MK).

Il n’y a pas de corrélation directe entre les deux (r= -0.4157). Avec une analyse simpliste, les deux ne sont pas corrélés, point final.

Cependant, si l’on regarde du côté des densités:

• APL et File Active

 

Ci-dessus sur le graphique de gauche, la densité de probabilité d’APL, le graphique du centre, la densité de probabilité de File Active, et le graphique de droite, un raster de densité de la File Active en fonction de l’APL. Pour information, la courbe en pointillés verts est l’ellipse de covariance à 95% (qui montre bien qu’il y a moins de 5% d’éléments perturbateurs), et la flèche bleue indique la droite de tendance. (Pour ceux que cela intéresse, en pointillés vert l’ellipse de covariance à 0.95%, la droite de régression linéaire n’a pas lieu d’être car la distribution de l’APL n’est pas normale, la flèche bleue est de fait une droite de tendance)

 

Nous voyons parfaitement sur le raster que plus l’APL augmente, plus la file active diminue.

 

Le service rendu par kinésithérapeute diminue avec l’augmentation de l’APL.

Il convient donc de maitriser cet APL.

Et c’est ce point que l’administration, à juste titre, retient. La corrélation simple, isolée, n’est jamais un bon indicateur. Il faut procéder à une analyse des facteurs de confusions pour avoir un avis plus objectif. Et sans rentrer trop dans les détails, l’APL n’ayant une distribution particulière, cela fausse toute corrélation possible.

 

• APL et Revenus conventionnels (hors DE)

 

La corrélation est r= -0.1553. Là encore la corrélation est très faible. 

La pente de la flèche de tendance est de -204.77

Ainsi pour chaque point d’APL supplémentaire les revenus conventionnels diminuent environ de 205€ par an.

 

• APL et Surconsommation de soins

 

 

La corrélation est r= 0.9171

La pente de la flèche de tendance est de 0.0097

Ainsi pour chaque point d’APL supplémentaire la surconsommation de soins augment de presque 1%.

 

Quelle différence entre es zones ?

Voici donc la question que tout le monde se pose. Bien que nous commençons à envisager qu’il exister de vraie différences avec des vrais impacts de l’APL. Nous allons maintenant observer les différences entre la moyenne des zones très sous dotées, sous dotées, intermédiaire et des zones non prioritaires.

 

 

L’usager, au coeur du système

Si vous êtes en MSP ou en CPTS et que votre structure avance dans sa matrice de maturité, vous savez que « l’usager » est finalement au coeur des débats dans les instances.

En effet, que ce soit dans les Conseil Territoriaux de Santé, dans les CRSA ou plus simplement dans tous les groupes de travail de l’ARS, les usagers sont présents et on une voix décisionnaire.

 

Pour faire simple, les professionnels disent « laissez nous faire » et les usagers disent « nous voulons une meilleure accessibilité aux soins ».

 

Quelle est d’ailleurs la mission première des CPTS ? Et le premier critère d’évaluation d’une MSP ?

 

Oui si nous ne considérons pas l’avis de l’usager, nous serons déconnecté des problématiques de santé publique et nous finirons isolés et exclus du système de santé.

 

Les instances (ARS, CNAM) considèrent avec une grande attention l’avis des usagers. Et tant que nous resterons la tête dans le sable façon autruche en clamant « on ne peut pas nous forcer à… », nous perdrons !

L’étape suivante pourrait peut être, être plus coercive. Tarif conventionnel dans les zones intermédiaire. +5% dans les zones sous dotées, +10% dans les zones très sous dotées. Mais… -10% dans les zones non prioritaires. Cela tente quelqu’un ?

Et pourquoi pas une tarification indexée sur la file active et l’EQTP ?

 

Notre ordre… Lamentable sur ce sujet

Nous avons déjà vu lors de mon précédent article que « les cabinets doivent fermer » était potentiellement, au moins partiellement, responsable de la crise économique que notre profession a subit, et continue de subir depuis la période Covid.

Et bien, sur le sujet de la démographie, notre ordre ne fait pas mieux. Prônant le « notre démographie est une chance », nous voyons bien que notre ordre n’a vraiment rien compris des problématiques socio-démographiques de notre profession. Car finalement, notre ordre,par sa politique démographique, prône la dégradation de la qualité des soins.

Ce n’est donc absolument pas dans cette voie que nous aurons des gens à même capables de comprendre et d’intégrer ces problématiques.

L’ordre ne cesse de vouloir s’immiscer dans l’offre de soins alors que ce n’est pas sa mission (le conseil d’état a bien raison, l’ordre ne connait pas ses propres prérogatives) alors qu’il n’est même pas à même d’avoir une réflexion cohérente sur le sujet. 

 

Les solutions

• Zonage dynamique

La première solution qui saute aux yeux est plutôt qu’un zonage défini et négocié sur des chiffres 2 ans auparavant et qui sera mis en place presque 3 ans après… La solution est simple, un zonage dynamique mis à jour en temps réel. Il n’est pas difficile de savoir quand une zone va basculer d’intermédiaire à non prioritaire.

On défini alors un nombre d’installations possibles et quand ce nombre est atteint, la zone reste en intermédiaire mais passe « temporairement » en non accessible à la libre installation. Et bien sur, à chaque départ, une place se libère.

Le site rezone.ameli.fr pourrait être un parfait outil pour cela. Vous cliquez sur une zone, cela vous indique le nombre de places disponibles ou la file d’attente avant de pouvoir s’installer.

Le zonage doit être en temps réel.

 

• Modification de l’EqTP

Je n’en ai pas parlé car j’ai indiqué que le mode de calcul ne serait pas étudié dans cet article. Cependant, l’EqTP accordé en valeur à 1 au nouveau diplômés doit être modifié pour obtenir la valeur médiane (et non moyenne) de la zone dans laquelle ce diplôme s’installe.

Plus largement, le mode de calcul de l’ETP doit être révisé, non plus en fonction du chiffre d’affaire, mais en fonction de la valeur de la file active pour avoir la vraie valeur EqTP du service rendu à la population (le chiffre d’affaire n’intéresse que le banquier). Car nous l’avons vu les revenus ne sont pas distribués de manière croissante en fonction de l’APL. 

 

• intelligence des URPS, formation des élus.

La négociation au sein des URPS doit être faite intelligemment en étudiant chaque zone et conjointement aux URPS limitrophes pour gérer au mieux les zones à cheval sur deux régions.

La cour des comptes n’est pas dans l’erreur en disant que nos élus ne sont pas assez formés.

En effet, tant au niveau « scientifique » qu’au niveau « politiques de santé publique » nos élus doivent pouvoir répondre avec technicité et maitrise des sujets.

Nos élus doivent pouvoir débattre avec des arguments solides et tangibles ,et non avec des pseudos arguments d’autorité ou des contre-vérités sans fondement.

 

• Une nouvelle compétence

Une autre solution est d’acquérir une nouvelle compétence. Celle de dire « NON ». En effet, même si la surconsommation de soins est principalement liée à un effet d’aubaine des patients, des prescripteurs… Elle reste cependant aussi liée au fait que nous n’analysons pas assez la pertinence des soins.

Certains veulent faire monter en compétence notre profession avec l’accès direct par exemple. Mais l’accès direct c’est avant tout pouvoir dire « ce n’est pas pour moi », que ce soit à cause d’un drapeau rouge ou d’une non pertinence. L’assurnace maladie vient de l’annoncer, 30% des arrêt de travail ne sont pas justifiés. Sachez qu’un jour ils nous dirons 60% des soins de kinésithérapie ne sont pas justifiés.

Anticipons cette annonce et prenons cette problématique à bras le corps.

 

• Informer/former les kinésithérapeutes

Il est indispensable d’informer les kinésithérapeutes sur ces problématiques. Pouvoir leur expliquer que même si l’emploi du temps est plein, malheureusement la pertinence n’est pas là et que la file active diminue avec l’augmentation d’APL.

La pertinence du soin est la clé de nombreuses problématiques.

Et à l’heure de l’accès direct, nous nous devons de ne pas rester sans action face à cela.

 

• Limiter l’effet d’aubaine

Communiquer auprès de nos prescripteurs, mais aussi après de nos patients, apprendre à dire « il n’est pas nécessaire de continuer les soins » ou plus simplement « non ».

La kinésithérapie ne peut plus être la voie de garage des patients dont le médecin ne sait quoi faire. La kinésithérapie se doit d’être une solution d’expertise et non une solution par dépit.

 

La problématique du 4e quartile

Le zonage se définissent par rapport aux quartiles de l’APL.

Comme vous le savez la médiane et les quartiles définissent des volumes, et dans ce cas des volumes de praticiens.

Si il semble intéressant de faire évoluer le 4e quartile (les zones non prioritaires) vers un abaissement de l’APL pour gagner en file active et donc en offre de soins par diminution des soins non pertinents, il faut garder à l’esprit qu’un 4e quartile, il y en aura toujours un !

 

Donc « chasser » le 4e quartile comme nous l’avons vu récemment avec les kinésithérapeutes exerçants trop d’AMS 9.5 par rapport à la médiane est une hérésie. Car si on abaisse la médiane de 20 points, il y aura toujours 50% des praticiens au dessus ! Donc la chasse sera sans fin.

 

ll faut donc dès à présent, que nos syndicats par le biais des négociations conventionnels, mais aussi nos élus URPS par le biais des relation avec les ARS et leur représentation auprès des CRSA abordent cette problématique. Il faut inscrire une valeur seuil d’entrée d’APL présentant une offre de soins cohérente pour le 4e quartile. Mais en aucun cas il ne faut fixer de seuil plafond 

Si nous ne définissons pas de seuil, la tendance ne pourra être qu’à la baisse. C’est un piège évident statistiquement mais dont personne n’a jamais parlé !

Aujourd’hui le plancher du 4e quartile est environ à un APL de 112. Il faudrait connaitre les « volontés » de la CNAM, mais descendre à 90 comme valeur seuil semble cohérent. Cela diminuerait d’environ 22% la surconsommation de soins et augmenterait la File Active moyennement, et donc l’offre de soins, de 4.4%. Et cela, sans ajouter un seul kinésithérapeute, simplement en maitrisant les zones non prioritaires.

Et si l’indicateur de File Active devenait un indicateur de performance ?

Nous l’avons vu, pour les pouvoirs publics, la File Active est synonyme de performance pour l’usager. Nous pourrions même envisager de penser qu’un kinésithérapeute qui aurait une File Active plus importante, aurait su limiter le nombre de prises en charges chroniques et aurait su les gérer différemment pour aller vers l’autonomisation du patient. Ce qui au final constituerait un indicateur de qualité de prise en charge.

Cet indicateur pourrait alors être un gage de performance pour l’administration et un gage de qualité pour la profession. Si ce n’est pas l’indicateur ultime, il s’en rapprocherait !

 

Voici à quoi ressemblerait la carte APL/File active cumulée (carte de gauche). Pour faire simple, plus votre département est clair mieux c’est. Plus le point rouge est gros, mieux c’est aussi. Si vous êtes dans un département foncé avec un tout petit disque rouge, malheureusement votre département n’est pas optimal du tout, à l’inverse si vous êtes dans un département clair avec un gros point rouge, vous êtes au top.

 

 

 

Pour vous aider un peu, sur la carte de droite, les départements les moins optimaux en rouge. Les Hautes-Alpes, La Corse du Sud, La Haute Corse, l’Isère, le Nord, les Pyrénées Orientales, la Savoie, la Haute Savoie, Paris, le Var et le Vaucluse.

À l’inverse les départements les plus performants en bleu. L’Aisne, la Charente, le Cher, l’Eure et Loir, la Mayenne, la Meuse, la Nièvre, la Haute Saône, la Sarthe, l’Yonne et le Territoire de Belfort.

 

Très intéressant à noter, la situation unique de la région Hauts de France qui cumule l’un des moins bons départements, le Nord, et l’un des meilleurs, l’Aisne.

Cette région pourrait être une belle zone d’expérimentation. Lettre clé -10% dans le Nord, +10% dans l’Aisne… Des volontaires ? (surtout dans le nord…)

 

Conclusion

Vous savez désormais quels sont les tenants et les aboutissants du zonage. Améliorer l’offre de soins, non pas en restreignant les professionnels, mais en harmonisant le nombre de prise en charge par professionnel, diminuant ainsi la surconsommation de soins.

Il est important que nous devancions les pouvoirs publics avant que ceux-ci ne mettent en place des méthode plus répressives qu’actuellement.

Nous devons donc réfléchir à notre niveau, avec les instances qui nous représentent, à savoir les URPS, pour déterminer quelles sont les meilleurs politiques à employer localement.

 

Vincent Jallu