Nuages

La Profession

Vous trouverez ici, des conseils pratiques ou administratifs, des techniques, des astuces au quotidien...
N'hésitez pas à vous identifier pour pouvoir laisser vos commentaires.
 
ou comment avoir une vision différente de la réforme des retraites.
 
Il y a du nouveau...
 
C'est en fanfare que l'on nous annonce l'accès direct aux kinésithérapeute... mais qu'en est il réellement ?
 
La position de nos représentants pour la manifestation du 16/09
 
 
Faisons le point sur notre actualité.
 
kesako ? Des forfaits qui vont tuer l'exercice libéral, rien que cela.
 
Le début de la fin...
 
Quelques surprises !
 
450€ pour un examen obligatoire en Dry Needling
 
Mais nous, avons nous changé ?
 
Analyse des propositions (si l'on peut appeler cela ainsi...)
 
Savez-vous ce qu'est un CNU et à quoi il sert ? 
 
Revers sans précédent pour notre ordre.
 
Forfaits d'actes ou forfaits globaux, ils arrivent.
 
Pourquoi elles vont se transformer et ce qui nous attend vraiment.
 
Même l'UNCAM n'en veut pas !
 
Le vieux serpent de mer resurgit.
 
Ou comment nos dirigeants se terrent dans un silence sans nom
 
Elle arrive...
 
C'était tellement prévisible.
 
Analyse aussi brève que possible du plan Macron pour la santé d'ici à 2022
 
C'est à se demander si l'on ne voudrait pas que l'on en soit !
 
Voyons ce qui se prépare...
 
Le point sur le Master
Attention au mélange des genres...
 
Pourquoi il faut y aller et voir que cela ne sert à rien !
 
Propositions du conseil d'état
Enfin une avancée sur la communication en santé !
 
Essayons de rester objectifs sur notre situation
 
Nos amis médecins en font l'amer expérience !
 
L'universitarisation se précise. Et pendant ce temps là, d'autres croient au père Noël.
 
Une vision différente de ce qu'est l'ONDAM...
 
Lorsque l'on parle morale, déontologie... 
 
Permier Label qualité en masso-kinésithérapie. Le SNMKR a très bien mené ce dossier.
 
Comme souvent, c'est au détour d'une brève que l'on découvre une triste réalité.
 
Attention au piège !
 
Le stratagème parfait.
 
Un article en 3 parties.
 
C'est fait, le gouvernement a officiellement désavoué l'ordre !
 
Comment cela pourrait influencer notre profession...
 
Et si nous essayions de grandir un peu ?
 
Et pendant ce temps là...
 
Une problématique complexe.
 
Encore une attaque directe...
 
Que faut faire maintenant ?
 
Dans la plus grande indifférence, notre ministre nous a encore poignardé. 
 
ou la fin du système libéral !
 
Pourquoi je ne signerais pas si j'en avais la possibilité...
 
La parution du projet de loi de financement de la sécurité sociale va finir par m'achever !
 
Suite à l'annonce du premier ministre, je suis tout sauf rassuré !
 
La lettre clé vit ses derniers instants.
 
Il ne se passe jamais rien !
 
Comme si cela allait résoudre les problèmes.
 
Parution des décrets concernant le passage en catégorie A des masseurs-kinésithérapeutes salariés.
 
Mais non rassurez vous...
 
Peut-on réellement forcer les gens à aller s'installer là où ils n'ont pas envie ?
 
Là encore, préparons l'avenir...
 
Résultat de la magnificiente enquête du SNMKR...
 
Il y a des jours...
 
Pourquoi si je pouvais le faire, je ne signerais pas cet avenant.
 
Oui... mais...
 
Soyez à la pointe des technologies...
 
Préparons nous...
 
Madame la ministre, et la prévention ?
 
À quand un alignement des conditions de congés maternité ?
 
Article connexe entre les catégories "les idées" et "la profession". Et vous ? Que proposeriez vous pour les négociations ?
 
Dans la lignée du comparatif européen des tarifs, évaluation du système de santé français par The Lancet
 
Même ne cherchant bien, nous sommes bons derniers de ce comparatif !
 
Parution au bulletin officiel du ministère de la santé d'une patate chaude pour le nouveau gouvernement !
 
Félicitations à l'équipe de madame Touraine qui a réussi à museler les syndicats médicaux et paramédicaux.
 
L'état des lieux de la profession par Didier Lantz.
 
Première partie, état de lieux.
Seconde partie, les moments clés où tout à basculé
Troisième et dernière partie, les solutions possibles...
 
Ou comment organiser un déconventionnement "partiel".
 
Et si on parlait tarifs ?
Et oui, et si on étudiait un peu ce qui s'est passé depuis 20 ans concernant l'évolution tarifaire de notre profession ?
 
C'est une question qui revient souvent et pourtant peu de professionnels savent correctement gérer ces impayés.
 
Nos amis chirurgiens dentistes ont largement bataillé sur ce sujet. Oui, nous pouvons diffuser de la musique au sein du cabinet. Mais attention aux pièges.
 
L'échoscopie est un domaine très intéressant, mais attention à rester à notre place... 
 
Un point sur ce qui est autorisé ou non.
 
 
 
 

à venir (dans un ordre non exhaustif !)...

les négociations conventionnelles

le tarif d'autorité

les contrôles

la requalification des actes

les urps

les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...

La kinésithérapie est une belle profession.

Elle allie savoir faire et relation humaine ou comme certains pourraient le dire, savoirs théoriques et savoirs pratiques au service des autres le tout alimentant les savoirs expérienciels clés de la maturation de chaque professionnel au bénéfice des patients dont il a la charge.

 

Les kinésithérapeutes, les études sociétales en attestent, comptent parmi les professionnels de santé les plus appréciés des patients.

 

Ces deux premiers constats permettent de dire que la kinésithérapie est une belle profession.

 

La kinésithérapie est une belle profession mais... !

 

Mais quoi ?

 

Mais elle est sinistrée dans l'exercice salarié.

 

Mais elle est bloquée dans les négociations conventionnelles.

 

Mais elle est gelée dans la reconnaissance de profession intermédiaire indispensable au système de santé.

 

Et des "mais" il y en a d'autres mais pourquoi ?

 

Parce que la kinésithérapie n'est ni soutenue, ni reconnue et que ceux qui sont dits représentatifs et dont le boulot est de la défendre ont accumulé une succession d'erreurs qui d'année en année a fait sombrer la kinésithérapie dans un "triangle des Bermudes" où personne ne sait ce qui s'y fait.

 

En effet, derrière les apparences flatteuses que constatons-nous ?

 

Les kinésithérapeutes sont appréciés des patients mais combien de commentaires circulent avec des : "je le vois pour me brancher et me débrancher", "il passe d'un boxe à l'autre", "nous sommes 3, 4, en même temps", "j'ai fait le même exercice toutes mes séances", etc...

 

A l'hôpital ce n'est pas mieux : "le kiné, il est gentil, il est passé me dire bonjour", "le kiné ! quel kiné ?", "en 1 semaine, je n'ai vu personne", "il est très bien mais il est toujours appelé pour une urgence", etc...

 

Et peu importe si ces commentaires sont minoritaires, ce sont ceux qui sont retenus.

 

Les kinésithérapeutes sont appréciés des patients mais quelles associations de patients s'élèvent pour défendre la place des kinésithérapeutes dans le système de santé ? Quelles associations de patients militent pour la revalorisation et la reconnaissance de la kinésithérapie ?

 

Tournons-nous du coté des médecins qui connaissent l'intérêt d'avoir des kinésithérapeutes et nous obtenons : "je ne sais pas ce qu'il fait", " je n'ai jamais de courrier", "j'ai un bon kiné, c'est à lui que j'envoie mes patients, les autres j'ai arrêté"...

Et du côté des hospitaliers si le discours est différent, il n'en est pas moins inquiétant : "en réa j'aimerai bien avoir des kinés mais comme il n'y en a plus, nous avons formé les infirmières", "on se débrouille, on fait sans", etc... Et nous pouvons constater que les postes sont progressivement transformés pour des APA, des ostéopathes, des coachs sportifs, et avec des glissements de tâches vers les infirmières, les aides-soignantes, les ergothérapeutes, les psychomotriciens. Cela avec des économies et des DRH ravis de pouvoir supprimer des postes qui ne sont pas utilisés.

 

Il n'est même pas la peine d'aborder les conditions de travail en milieu hospitalier qui, sauf exception, sont tellement dégradées, voire n'ont jamais évoluées depuis 30 ans, qu'aucun professionnel ne veut travailler dans de telles situations. Si en plus vous croisez des chefs de services, professeurs d'université, qui sans frémir vous disent : "je recrute des APA au moins ils ont un master", ou "pourquoi vouloir des équipements, faire marcher les patients dans le couloir c'est suffisant", et bien vous complétez le panel des situations qui font fuir les kinésithérapeutes de l'exercice salarié.

 

Les conditions de travail en libéral, ne sont pas forcément plus enviables. Horaires à rallonge, patients qui ne viennent pas sans prévenir, submergé par des prescriptions alors que les rendez-vous sont déjà plus que complets, prescriptions fantaisistes incompréhensibles, marathon pour ceux qui continuent à faire de la kinésithérapie au domicile des patients, conditions tarifaires qui ressemblent plus a de l'escroquerie institutionnelle qu'a une réelle valeur du travail, charges qui augmentent d'année en année...

 

La kinésithérapie est une belle profession mais a-t-elle encore un avenir ?

 

Didier LANTZ

(les commentaires attribués aux patients ou aux médecins, ne relèvent pas de la fiction, ils ont été collectés lors d'échanges et de discussions ainsi que les situations décrites)

Voici un article que j'ai envie d'écrire depuis des années...
Autant vous le dire de suite, pour moi le déconventionnement, au moins "partiel", est notre avenir.
Entendez par déconventionnement "partiel" le fait de réserver une partie assez importante de son activité à des actes non remboursables (NR ou anciennement HN).
 
La situation
La convention a été créée en 1962. Notre convention actuelle date de 2007 et depuis 4 avenants sont venus complétés ou modifier celle-ci. Le 5e avenant est actuellement en cours et devrait nous être présenté d'ici à l'été.
La convention est un contrat entre l'Union Nationale des Caisses d'Assurance maladie (UNCAM) et les kinésithérapeutes représentés par leurs syndicats.
principalement, cette convention nous donne des avantages (l'Avantage Social Vieillesse par exemple et le remboursement de nos actes aux patients) mais à l'heure actuelle, surtout des devoirs (tarifs fixés, respect de la nomenclature etc). nous devrions tous avoir lu la convention pour se rendre compte de l'ensemble des champs qu'elle défini ou qui la concerne. Cependant l'expérience montre que personne ne l'a lu...
 
Pourquoi changer de statut ?
Lorsque j'étais étudient dans les années 90, je voyais d'un mauvais oeil l'apparition de sociétés telles que LPG, les premières imissions de notre profession dans le monde de l'esthétique ou encore les premières écoles du dos telle que Mail 14. Je me souviens de la conférence de consensus sur la lombalgie où l'intervention d'André Petit avait certes intéressé, mais avait aussi soulevée des questionnements quant à l'accessibilité financière des soins.
Et bien en fait, 20 ans après, ces gens avaient peut être raison. Non pas que je sois un adepte de "l'aspirateur à jus" ou de l'utilisation intensive du ballon de Klein, mais l'introduction même du concept "activité déconventionnée" était novatrice et certainement l'avenir de notre survie.
En effet, depuis toujours les masseurs-kinésithérapeutes ont essayé de valoriser leurs formations complémentaires. Pour ne citer que les plus connues, Mézières, thérapie manuelle, ostéopathie... mais finalement au sein de la convention, la valorisation des gens qui s'investissent pour se former et évoluer n'existe pas.
La convention nivelle les gens par le bas !
La seule solution pour s'en sortir est de s'auto-valoriser et pour cela, il faut oser facturer des actes non remboursables.
La convention ne prend aucunement en compte les hausses tarifaires des matériels ni même celle des loyers. Et que dire de la concurrence déloyale que nous subissons ? Le tarif est fixé, débrouillez vous, voilà ce qu'impose la convention !
 
La concurrance
Les médecins ou les chirurgiens dentistes ne sont pas soumis a la concurrence de professions moins qualifiées et totalement dénuées de contraintes. Nous, nous sommes attaqués de toutes part et notre activité est en grand danger.
Les APA, le massage, l'exercice partiel des équivalences européennes, la liste est longue...
N'avons nous pas une part de responsabilité quant à la perte du massage et la survenue des APA ?
Si nous avions été un peu plus sur le créneau du NR et que nous ayons déjà organisé ces types de prise en charge, n'aurions nous pas eu un peu plus de poids dans la balance ?
Pourquoi un APA irait demander 40€ pour une séance, là où nous, nous faisons la même chose, en mieux, pour 18€ ?
Il n'y a pas de mauvaise jalousie à avoir. Faisons la même chose. Osons demander 40€ pour faire notre travail en NR.
Ne laissons pas la convention nous diminuer face à d'autres catégories de professionnels qui eux n'ont aucun scrupules à venir sur notre terrain.
Nous manquons cruellement de notions liées au commerce et au marketing dans notre formation initiale.
Nous subissons déjà une concurrence déloyale au niveau fiscal, le statut de micro-entrepreneur nous étant largement défavorable, mais de plus nous sommes bridés de l'intérieur, puisque notre code de déontologie, si bien écrit, nous interdit toute forme de communication à vocation commerciale. Merci au conseil de l'ordre de participer à la paupérisation de notre profession.
Il serait bon que les têtes pensantes réagissent face aux concurences qui arcellent notre profession alors que nous même nous sommes pieds et poings liés.
 
Les craintes
Les deux craintes majeures quand on commence à travailler hors convention sont:
- Ne plus avoir assez de revenus pour vivre
Ne soyez pas utopistes, l'UNCAM joue sur ce levier pour vous faire croire qu'elle est indispensables à votre survie et en profite pour vous imposer de plus en plus de contraintes sans aucune rémunération.
Dans la réalité, c'est même plutôt l'inverse qui se produit. Car même si au départ les quelques crénnaux réservés pour l'activité NR ne se remplissent que doucement, la raison comptable nous rappelle assez vite que si l'on gagne en terme de taux horaire deux à trois fois plus, l'emploi du temps peut être deux à trois fois moins rempli !
Personnellement, j'essaye de maintenir environ 50/50 en terme d'activité et pourtant mon activité NR développe les 2/3 voir les 3/4 de mes revenus.
Par contre oui, l'activité est plus "fluctuante", oui, à l'approche des vacances l'emploi du temps est plein à craquer et une fois les vacances arrivées il n'y a plus personne. Mais globalement sur l'année le remplissage est là.
Dans le registre financier, vous devez aussi intégrer que vos revenus NR auront une fiscalité différente (cotisation assurance maladie, TVA dans certains cas...) mais le jeu en vaut la chandelle...
- Devoir refuser des patients, des "vrais"
C'est un process intellectuel que de pouvoir dire "non" à un patient. Ou de dire "désolé je n'ai pas de place avant deux mois".
Mais gardez bien à l'esprit que si vous gagnez beaucoup plus d'argent sur votre activité HN, ce que vous gagnez pourra être réinvesti dans votre activité conventionnée. Cette dernière sera de fait beaucoup plus sereine et vous aborderez vos patients dans un tout autre état d'esprit car d'un coup votre activité conventionnée ne sera plus votre source de revenus principale mais prendra une dimension beaucoup plus ludique.
Désolé de baser ma réflexion sur le côté mercantile, mais c'est bel et bien là une réalité. Notre profession se meurt de ne pas être rétribuée à sa juste valeur. Je vous invite à lire l'article sur le constat de notre profession .
N'oubliez pas non plus que les patients, c'est là notre force. En effet quand "1000 kinés" sont dans la rue, cela n'ébranle personne. Le jour où les patients commenceront à grogner parce que nous ne pouvons plus les prendre en charge, là nous auront des millions de gens dans la rue et là le législateur s'occupera de nouset la technocratie imbécile comprendra qu'il est impossible de continuer ainsi. 
 À l'heure ou beaucoup se posent la question du "burn out", pouvoir être détendu et dégagé d'obligation financières dans ses prises en charge tout en pouvant améliorer et développer ses conditions de travail est une est un luxe exceptionnel qui ne se refuse pas. Par ce levier l'abaissement du risque psycho social (RPS).... 
 
Déconventionnement total ou partiel ?
Exercer la kinésithérapie en 100% déconventionné, cela signifie que vos patients seront remboursés à hauteur du tarif d'autorité (article sur ce sujet à venir). Pour faire simple, environ 2€ par séance.
De fait autant dire que le patient ne sera pas remboursé !
Il me semble irréaliste de se lancer dans ce type d'aventure (mais sait on jamais, je changerais peut être d'avis d'ici 20 ans !).
De plus, ne rêvons pas, si nous délaissons de trop les rééducations, l'état nous trouvera des remplaçants low cost sans aucun problème. Ne leur laissons pas cette opportunité...
Il n'existe pas de statut de déconventionnement "partiel", ceci est un abus de langage. À partir du moment où l'on exerce une activité NR on exerce une activité partiellement déconventionnée.
Cela restera votre choix, personnellement j'ai choisi de garder une activité conventionnée pour que l'accès au soin soit préservé. Et sincèrement, comme beaucoup à un moment j'en avait "un peu marre" de m'investir autant pour si peu de retour. Et bien maintenant tous les matins quand je me lève et que je me dis "aujourd'hui je vais m'éclater" et ça... cela a été une énorme bouffée d'oxygène au quotidien.
Libre à vous, mais je ne reviendrais pour rien en arrière et soyez en surs... En restant à 100% sous le coup de la convention vous mourrez à petit feu.
 
Conclusion
Vous l'avez compris je suis totalement convaincu.
Au-delà de ma conviction, ne négligez pas le démantèlement organisé de notre système de soin. Pensez à prévenir ce qui va indubitablement arriver. Si vous n'y êtes pas préparé, il sera trop tard pour réagir sereinement quand cela arrivera.
Nous perdons nos compétences à petit feu et personne n'y fait rien. Certes les syndicats et l'ordre dénoncent mais au final le législateur ne fait que poursuivre l'annihilation pure et simple de notre profession.
 
Vincent Jallu
L’échoscopie, vue par un kiné, pour les kinés.
 
L’échoscopie est souvent présentée comme un outil de « diagnostique » en oubliant ce que nous sommes à la base, à savoir, des masseurs-kinésithérapeutes.
En effet, à partir du moment où l’on voit à l’intérieur, et à partir du moment où l’on se positionne sur la question « est-ce un tissu sain ou non ? », nous entrons de facto dans le « diagnostique ». Il est évident qu’il faut maitriser le « normal » pour savoir déceler le « pathologique » et l’ensemble des formations proposées sont axées dans ce sens.
 
Mon approche
Je vous propose dans cet article une approche un peu différente, plus « kinésithérapique » et moins « radiologique ».
Il est évident que le kinésithérapeute qui officie au sein d’une structure sportive, avec parfois des délégations de compétences, ou si simplement la patientèle est axée sur la pratique en haut niveau, l’aspect diagnostique sera alors beaucoup plus présent que pour un kinésithérapeute ayant une patientèle plus hétéroclite.
 
Alors oui ! Évidemment on se prend vite au jeu du « diagnostique » et rapidement on regarde tout et rien. Depuis cette « petite boule » au creux de la main  (kyste synovial de l’AMP), fig 1. en passant par ce « truc qui gène sur le flanc » (lipome compressif), fig 2. ou encore ce patient qui a « un peu mal à l’épaule » mais qui finalement ira voir le chirurgien car son supra épineux est rompu à deux endroits fig 3.   
 


Fig 1

Fig. 1

Fig 2

 Fig. 2

 

Fig 3 

Fig. 3

 
Oui, il est très « flatteur » de se dire « c’est moi qui l’ai trouvé ». Mais rangeons un peu notre égo et regardons ce que nous pouvons faire au quotidien en restant dans notre champ d’action, sans jamais oublier que notre compétence est aussi la prévention et qu’un jour peut être auront nous la première intention, et là l’échoscopie prendra une dimension tout autre dans notre pratique.
 
Il est effectivement très intéressant d’adapter sa rééducation en fonction de l’évolution de la lésion identifiée. L’échoscopie est un outil de recherche remarquable qui permet d’avoir une vision et donc d’évaluer quantitativement mais aussi qualitativement parlant l’évolution d’une structure anatomique. 
L’échoscopie prend tout son sens à partir du moment où l’on oublie le diagnostique pur et dur et que l’on se consacre uniquement à la rééducation.
La visualisation des effets de sa rééducation permet d’améliorer la performance de son traitement et d’avoir une évaluation en direct tant quantitative que qualitative.
 
Ci-dessous, l’évolution d’une lame liquidienne au niveau de la patte d’oie sur trois séances fig 4-5 et 6.   
 
 

Fig 4

Fig. 4

Fig 5

Fig. 5

Fig 6

Fig. 6

En tant que thérapeute j’ai directement conclus que mon traitement était adapté. Peut être aurait il pu être plus efficace mais le résultat étant là, il n’y avait pas lieu de modifier. Si l’image n’avait pas été concluante entre la première et la seconde séance, j’aurais pu modifier en conséquence.
 
L’échoscopie apporte un biofeedback qui est à mon sens essentiel à l’organisation du soin.
 
C’est pourquoi dans l’exemple ci-après, cet extenseur étant toujours « acif » au doppler fig. 7 il m’a paru intéressant de ne pas trop contraindre les tissus pour ne pas accentuer la problématique. De la même manière avec ce ligament collatéral médial de cheville fig. 8, où même si le patient ne présentait pas curieusement d’algie ni de déficit fonctionnel, il était plus raisonnable de ne pas trop le contraindre.  
  

Fig 7

Fig. 7

Fig 8

Fig. 8

 
Nous pourrions multiplier les exemples à l’infini, mais cela ne serait que redondance. Le plus important est d’adapter votre rééducation en fonction de l’image que vous avez.
 
Savoir détourner la technique à notre profit
Dans les diverses formation que j’ai pu faire, je n’ai jamais vu personne utiliser l’appareil et détourner ses fonctions pour l’utiliser au mieux dans votre pratique.
 
Avez vous déjà pensé à utiliser le mode A ou le mode M (le mode M étant un mode A évolutif dans le temps) ?
Votre vendeur d’échoscope, ne vous aura peut être même pas parlé des modes A, M ou A+B, M+B, persuadé que vous ne les utiliserez jamais. Et c’est bien là notre force, sachons utiliser l’outil pour nous l’approprier et l’utiliser au mieux. Les coupes standardisées sont parfaites pour appréhender le normal et le pathologique, mais ne permettent pas toujours d’utiliser le fondement même de la kinésithérapie, à savoir, le mouvement !
Le mode M permet d’investiguer en temps réel une structure en mouvement. Principalement destiné à l’examen cardio-vasculaire en radiologie, ce mode nous permet à nous d’avoir très rapidement une visualisation du mouvement dans les tissus.
La seule chose à se souvenir lors de l’utilisation de ce mode d’image est que l’image est définie par rapport à la sonde. Donc cette dernière est considérée comme le point fixe de l’image. Alors que dans notre esprit, le point fixe est l’os et la sonde va bouger avec la globulisation musculaire.
Par exemple sur l’image ci-dessous fig. 9, vous pouvez voir une contraction du droit fémoral.  
 

Fig 9

Fig. 9

La partie à gauche de l’image est le point de départ. Le muscle est au repos. Au milieu la contraction et à droite de nouveau au repos. Nous avons bel et bien l’impression que ce sont les tissus (y compris l’os) qui bougent. 
En cumulant le mode B (le mode en deux dimension) avec le mode M, il est possible de faire des mesures soit statiques soit dynamiques de structures.
Ainsi sur l’image ci-dessous, en quelques secondes, en lieu et place de la mesure centimétrique de la cuisse à 15 centimètres de la base de la patella, on peut avoir une objectivation des quatre chefs du quadriceps, simplement en déplaçant la sonde au niveau de la coupe voulue fig. 10. 
 
   

Fig 10

Fig. 10

 
Il devient alors intéressant de pouvoir comparer avec le côté opposé et dans le cas d’une amyotrophie ou autre pathologies, de pouvoir adapter spécifiquement sa rééducation au chef musculaire incriminé.
Autre avantage de l’échoscopie, faire un véritable « testing » musculaire, comparatif dans le temps et par rapport au côté opposé si besoin.
En effet comme le mode M est continu dans le temps, il est facilement objectivable de comparer un sursaut musculaire fig. 11, une contraction tenue fig. 12, ainsi que la pente de la dite contraction pour avoir le temps de contraction maximale fig. 13 et fig. 14 (êtes vous prêts à réviser la chronaxie et la rhéobase ?), d’évaluer la qualité d’une contraction (légère fasciculation lors de la contraction tenue fig. 15) ou encore de calculer la fréquence d’un tremblement fig. 16 (avez vous déjà vu quelqu’un vous parler d’échoscopie dans la maladie de parkinson ?).  
  

Fig 11

Fig. 11

Fig 12

Fig. 12

 
     

Fig 13

Fig. 13

Fig 14

Fig. 14

 
 
 
    

Fig 15

Fig. 15

Fig 16

Fig. 16

 
 
Les limites de l’imagerie
La première limite de l’imagerie, c’est la formation.
Une parfaite connaissance de la zone anatomique est nécessaire, mais pas seulement l’anatomie livresque « origine-trajet-terminaison », non l’anatomie en coupe, mais aussi l’anatomie « dynamique ».
N’oublions pas non plus que notre essence, c’est la symptômatologie.
 
Le masseur-kinésithérapeute est clinicien avant tout.
 
N’oublions pas non plus que nous ne sommes pas radiologues et que l’interprétation de certaines images peut être totalement hasardeuse. Sachons aussi nous limiter à nos compétences et à notre pratique.
Réfléchissons sur le fait, que savoir que c’est la partie antérieure du tiers supérieur de tel ligament qui a le plus souffert d’un étirement est une excellente chose intellectuellement parlant, mais cela n’engendrera peut être pas une réelle différenciation dans votre traitement et votre prise en charge.
Ces limites doivent à mon sens être prises en compte si vous décidez d’investir dans un échoscope. En effet, les différences tarifaires pour passer du « détail » au « petit détail » étant exponentielles, il faut réellement se poser la question « ai-je besoin du petit détail ».
N’oubliez pas non plus, que vous ne ferez pas 25 échographies par jour. Si déjà vous en faites 4-5 cela sera très bien.
 
Conclusion
Dans cet article n’ont été présentées que les images que j’ai personnellement réalisées à partir de mon échoscope et de sa sonde linéaire. De fait je n’ai pas pu vous présenter l’utilisation possible de l’échoscopie au niveau du rachis, en rééducation périnéo-sphinctérienne, en kinésithérapie respiratoire etc…
De la même façon, je ne peux vous présenter dans cet exposé que des images statiques. La « puissance » de l’utilisation de l’échoscopie en masso-kinésithérapie réside dans l’utilisation d’images dynamiques. Lorsque l’on regarde l’organisation des fibres musculaire de la loge antérieure du bras lors d’une prono-supination, on s’aperçoit que le brachial antérieur, effectivement ne participe pas à ce mouvement. Cependant si j’avais eu accès à ce type d’imagerie il y a vingt ans lorsque l’on parlait encore du supra-épineux comme d’un « starter de l’abduction », il aurait été évident de s’apercevoir que ce n’était pas le cas…
L’imagerie dynamique est pour nous un réel avantage et notre spécificité. En effet, nous nous exonérons totalement des clichés « standards », nous pouvons travailler en laissant notre imagination voguer à l’infini pour investiguer et orienter notre rééducation et notre recherche.
Voir un corps musculaire être réellement étiré, affiner la composante articulaire pour améliorer cet étirement, le tout en direct, pouvoir voir l’angle où une structure est mise en tension et adapter une orthèse pour ne pas dépasser cet angle…
Voir que quand nous massons des paravertébraux lombaires, même chez des sujets « secs » il est réellement difficile de dire que l’on arrive à mobiliser les muscles mais que l’on mobilise parfaitement les tissus cutanés et sous-cutanés. La mobilisation des organes prend elle aussi une dimension plus « approximative ».
 
Seule votre imagination vous limitera.
 
Vincent Jallu
Il existe 2 cotations possibles pour le praticien conventionné que l'on qualifie habituellement de "dépassement".
 
Le Dépassement d'Exigence ou DE.
Ce dépassement n'est en aucun cas un dépassement demandé par le praticien. En effet, ce dépassement correspond à une exigence du patient; Horaires en dehors des heures habituelles du cabinet, rendez-vous donné sur demande du patient à heures fixes; séance effectuée en dehors du lieu habituel; déplacement imposé par le patient.
Le DE peut s'élever jusqu'à 3 fois le montant de la séance selon la DGCCRF (le fameux "tact et mesure").
Ce DE n'est relatif qu'aux circonstances de la séance et non à son contenu. Vous ne pouvez donc pas facturer un DE pour l'utilisation d'ondes de chocs, de laser ou encore parce que vous avez effectué une technique de thérapie manuelle durant la séance.
Le DE doit être impérativement facturé sur la feuille de soin.
Sachez que les caisses "tolèrent" jusque 6-8% de DE au sein de votre activité. Veillez à ne pas dépasser ce seuil si vous ne souhaitez pas avoir d'ennuis...
 
Les actes non remboursables (anciennement Hors Nomenclature ou HN)
Depuis la convention de 2007 la cotation HN a disparu. Ainsi nous effectuons des actes "remboursables" et des actes "non-remboursables" (NR)
Il n'existe donc pas de cotation à proprement parlé mais bel et bien d'un acte qui ne correspond à rien dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). 
Beaucoup de gens parlent toujours de "coter en HN", ce qui est un erreur d'un point de vue administratif mais dans les faits, revient au même.
Les actes NR correspondent donc bel et bien à des "actes". Il faut donc que vous proposiez un "service" supplémentaire au patient pour qu'il y ait facturation. Là encore cela ne peut être imposé par le praticien.
Pour tout acte NR de plus de 25€ vous devez impérativement éditer une facture. Pour les actes d'un montant inférieur à 25€ la facture ne sera éditée que sur demande du patient.
 
La fiscalité
Que ce soit les DE ou les actes NR, leur fiscalité est identique. Ces prestations ne sont pas considérées au titre des revenus conventionnels donc le taux marginal d'URSSAF concernant l'assurance maladie sur ces actes sera de 9,75%.
Si vos revenus cumulés de DE ou d'actes NR dépassent 33 100€ (attention ce chiffre change annuellement), vous serez redevables de la TVA sur l'intégralité de ces revenus (sauf si ces actes sont exonérés, ostéopathie par exemple). 
Ne pensez pas que la TVA vous "coutera" 20%. Non, vous payez la TVA sur vos recettes mais vous la déduisez aussi de vos dépenses. Une fois tout comptabilisé (baisse d'urssaf, de carpimko, tva déduite...) la TVA en net ne vous coutera que 6 à 8% en moyenne. 
Comptabiliser deux séances ou plus
Certains praticiens pour des soins de type thérapie manuelle, Mézières ou ostéopathie sont parfois tentés de facturer 2 ou 3 séances de kiné pour financer une séance pratiquée. 
C'est interdit.
 
Conclusion
Le masseur-kinésithérapeute ne peut en aucun cas de lui-même exercer un dépassement d'honoraires.
Le DE systématique est donc à proscrire.
Il peut cependant valoriser une pratique si celle-ci n'est pas remboursable, avec l'accord préalable du patient.  
N'oubliez pas que vous êtes tenus d'afficher vos tarifs, ainsi que les horaires d'ouverture pour pouvoir justifier auprès des patients l'aspect "hors horaires habituels".
Il faut savoir que les DE systématiques ne concernent que 9 départements en france. Et sur ces 9 départements, 7 sont en Ile de France. Sachez que les caisses primaires commencent à organiser la "chasse" aux DE et qu'il va bien falloir se dire que cette situation ne sera pas tenable.
Pensez à lire l'article "et si c'était la solution" pour essayer d'amener les caisses à considérer le prix des loyers en fonction de la localisation du cabinet...
 
Vincent Jallu
 

 

Le constat
Il me semble important de bien fixer les choses concernant nos tarifs.
 
En effet, les plus jeunes arrivent sur le marché du travail sans avoir aucune idée de ce qu'étaient nos tarifs il y a ne serait que dix ans, voir plus.
 
Notre profession est en pleine paupérisation et je vais vous montrer pourquoi...
 
J'ai ouvert mon premier cabinet en 1999.
À cette époque, la lettre clé était rémunérée à hauteur de 13,40F, soit 2,04€.
Ensuite est venue une ère de restriction, passage à l'euro, création de l'AMS/AMK etc. Notre dernière hausse tarifaire date de 2012 où la lettre clé a été élevée à 2,15€.
Depuis 5 ans, aucune augmentation n’a été effectuée !
De fait, en 16 ans notre lettre clé a été augmentée de 5,39%...
 
Dans le même temps l’inflation a augmenté de 28,6% !
 
Si je calcule bien, notre lettre clé devrait donc être aujourd'hui à 2,62€, CQFD !
 
Si nous poussons plus loin, en 1990 la lettre clé était valorisée à 11,55F soit 1,76€.
L’inflation depuis cette date est de 54,1% et donc notre lettre clé devrait être à 2,71€.
 
Le constat est simple. Nous avons perdu au cours de ces 25 dernières années 20,66% de revenus, rien qu'en ne considérant que l'inflation.
 
La réalité du terrain
Il faut bien évidemment ajouter à cela l’augmentation des cotisations, l’augmentation du coût des installations et des matériels spécifiques. Il y a 20 ans, l'électrothérapie et les ultrasons étaient les seuls appareils disponibles ou presque (attention je ne parle pas d'efficacité là). Aujourd'hui, avec la liste des matériels à plus de 20 000€ disponibles, il y a de quoi faire avoir une crise cardiaque à n'importe quel banquier.
 
Au final notre activité a perdu entre 35 et 40% de pouvoir d’achat car ce ne sont pas les quelques petites améliorations sporadiques de cotation (passage de l’AMK7 à l’AMS 7.5 par exemple) qui ont fait évolué nos revenus.
Même le rapport de la cour des comptes précise que la profession de masseur-kinésithérapeute est la seule à ne pas avoir eu d’augmentation significative.
 
Il serait urgent que les pouvoirs publics prennent conscience que notre profession est en train de péricliter financièrement parlant.

Il ne faut pas s'étonner que de plus en plus de kinésithérapeutes prennent la voie du "hors nomenclature".
 
Et n'oublions pas que si l'activité libérale souffre, l'activité salariée se meurt…
 
Vincent Jallu.