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La Profession
Attention au mélange des genres...
à venir (dans un ordre non exhaustif !)...
les négociations conventionnelles
le tarif d'autorité
les contrôles
la requalification des actes
les urps
les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...
- Détails
- Écrit par Vincent Jallu
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Quelque soit leur appellation, maison de santé, maison de soins, cabinet pluridisciplinaire ou que sais-je encore, le regroupement de professionnels de santé en un même lieu est à la mode. Le gouvernement, les ARS, les URPS… Tout le monde en parle ! Vous avez même des « vendeurs de rêve » qui vous proposent des simulations d’aménagement en vous faisant croire que tout est beau, tout est joli et surtout que c’est facile !
Et bien désolé d’être abrupte et simpliste dans ma réflexion, mais une maison de santé c’est… une question d'argent.
Je ne rentrerais pas dans cet article sur les différences techniques entre les différentes appellations ni dans le détail des aides et subventions possibles. Je vais me limiter à tout ce que vous devez méditer avant de vous lancer…
L’hypocrisie
L’état et l’ensemble des « savants » considèrent qu’il suffit d’implanter une maison médicale pour croire que les professionnels vont y venir !
Et bien non…
L’attractivité d’une zone (à lire ici) n’est en rien liée à la présence ou non de maison médicale. Il faudrait être stupide pour croire qu’en construisant un pont au milieu d’un champ il puisse servir à quoi que ce soit !
Une maison médicale doit répondre à un besoin. Tant au niveau des patients qu’un niveau des professionnels.
Si l’on veut attirer des professionnels, il faut les rémunérer à la hauteur de leur investissement personnel (déplacer sa famille au milieu de nul part est un investissement) et surtout s’assurer qu’il y ait des patients !
Les avantages
Les avantages sont multiples. La mise en commun des dépenses collectives permet une réduction des coûts. Pour ne citer que la secrétaire, 3000€ mensuels si vous êtes seul, 600€ mensuel si vous êtes 5.
La proximité professionnelle. Que demander de plus qu’avoir un prescripteur « sous la main » pour régler tous les problèmes liés aux prescriptions de toutes sortes, pouvoir échanger et dialoguer en direct ?
Avoir une vie sociale professionnelle plutôt que d’être « la tête dans le guidon » tout seul dans son cabinet.
Et n’oublions pas l’intérêt financier pour préparer sa retraite et sortir du cadre conventionnel stricte qui ne nous rapporte plus grand chose…
Les coûts
Il est impossible de chiffrer à la volée un coût global, mais très objectivement en partant sur une base de 2000€ du m2 construit fini, vous aurez une bonne appréhension de coût.
Méfiez vous des devis trop bas. En effet pensez à tout ce que vous avez oublié, les VRD (voirie, réseau, distribution), l’aménagement extérieur (une mairie peut vous imposer des places de parking par exemple), le jardin… Un promoteur peut vous promettre une construction à 1500€ du m2 mais souvent hors finitions (décoration). Ne soyez pas étonnés de voir des coûts plus de 3000€ du m2. Il n’y a aucune limite en architecture, plus un projet est techniquement difficile ou parfaitement exécuté, plus il sera cher.
Le prix du terrain est à prendre en considération. Dans mes exemple j’ai pris 140€ par m2 qui est le prix moyen en France du m2 constructible.
Comme dans tout projet immobilier prévoyez au moins 20 à 25% de « surprises ». Pour ne vous citer qu’un cas, j’ai dans mes connaissance un projet qui était « ficelé » et qui après passage de l’étude de sol, a eu la désagréable surprise de voir le budget global monter de presque 30% à cause de fondations spécifiques à réaliser.
Le coût augmente fondamentalement avec la surface. N’oubliez pas qu’un médecin a besoin d’une salle d’archives toute comme un dentiste, un podologue un atelier… Prévoyez aussi un espace de stockage voir un espace de livraison. Quand on est 3-4 ou 5 professions différentes, il faut considérer que ces professions puissent être livrées et puissent stocker leur matériel.
Ne sous estimez pas la surface des couloirs et WC. Cela représente environ 20% de la surface totale. et inutile de vous dire qu’un seul WC pour 20 à 40 personnes dans une structure est une très mauvaise idée !
N’oubliez pas non plus qu’une secrétaire c’est bien mais si vous êtes 10 professionnels, elle aura bien du mal à assurer les prises de rendez-vous, alors ne comptez pas lui demander d’assurer les facturations, il faudra au moins 2 voir 3 secrétaires dans ce cas.
Enfin, même si de prime abord cela n'est pas chiffrable, essayez d'imaginer ce qui pourrait vous incomber en matière de normes et obligations (souvenez vous des normes accessibilité...). Parking, accès pompier-ambulance, accès handicapés, accès mal et non voyants, protections enfants, héliport, abri anti-atomique... vous avez même le droit de tomber dans le grotesque en matière de normalisation, mais si il faut le faire, il faudra le faire !
- cas simple
Un kinésithérapeute 15m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Une salle d’attente commune 20m2, couloirs-WC 25m2. Total environ 80 à 100m2. Coût global 300 à 350 000€ tout compris.
- cas plus évolué
Un kinésithérapeute 45m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Trois salles d’attentes 40m2, un espace d’accueil-secrétariat 20m2, un espace de stockage 10m2, couloirs-WC 35m2. Total environ 150m2. Coût global 500 000€
- cas complexe
Deux kinésithérapeutes 70m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2, deux médecins 40m2, 4 salles d’attentes 50m2, un espace accueil-secrétariat 25m2, espace de stockage 15m2, espace d’archives 10m2, couloirs-WC 60m2. Total environ 300m2. Coût global 1 000 000€.
Vous pouvez sur ces cas rajouter un pharmacien qui a besoin au total à minima de 100m2 environ, un dentiste avec prothésiste 60m2 etc… Seule votre imagination sera votre limite !
- Le coût d’entretien
Si vous vous lancez dans l’aventure, et si vous décidez d’être propriétaire ou co-propriétaire (société, association…), surtout, ne négligez pas les coûts d’entretien. En effet, quand on est tout seul dans son cabinet, on fait des efforts. Quand il n’y a plus de papier toilette, on en achète… Mais dans une structure complexe (et certains le savent déjà avec certains assistants), non seulement personne n’en achète mais surtout tout le monde râle car il n’y en a plus ! Pensez au ménage, pensez aux entretiens extérieurs, pensez aussi qu’un bâti se dégrade d’autant plus vite qu’il y a de personnes à l’intérieur et que ces personnes si elles sont locataires n’ont que faire du dit bâti. Il suffit de parler avec un concierge d’immeuble ou un gérant pour qu’en quelques secondes il vous dise « les gens sont dégueulasses, ils ne respectent rien ». Partez de ce principe et prévoyez un budget entretien assez élevé.
La ou les secrétarire(s) sera le premier poste de dépense après l’entretien du bâti, puis le poste hygiène-ménage, les entretiens extérieurs clôtureront ces frais.
Le financement
C’est LA question…
- par un tiers
Une mairie, un office HLM, une ARS…
Des projets « clé en main », des aides, des financements divers et variés, des loyers modérés voir des loyers payés sur une ou deux années. Que demander de plus ?
La liberté ! Voilà quoi demander ! N’oubliez jamais que quelque chose qui vous est offert aura toujours une compensation à un moment donné.
Les principales compensations sont des engagements souvent longs à rester sur la commune, des systèmes d’astreinte de présence ou de continuité de soins.
Mais aussi un investisseur extérieur pourra vous proposer une maison médicale. Attention à ce cas. N’en doutez aucunement, l’intérêt de l’investisseur est purement financier. Les logiques de santé publique et la philanthropie ne sont pas ses arguments. Si ce n’est pas rentable, on vend, si vous n’êtes pas rentable, on vous remplace, voilà ce que sera la logique… C’est à mon sens le pire cas de financement, sauf à vouloir ne prendre aucun risque sans aucune contrainte en considérant son activité comme « temporaire ».
Le principal soucis du financement extérieur étant que ne pouvant pas être propriétaire vous ne pourrez jamais revendre votre local ou vos part, il faut savoir préparer l’avenir…
- en tant qu’actionnaire
C’est la solution intermédiaire. Vous achetez à plusieurs. L’idéal étant un montage en SCI avec les professionnels intéressés pour l’achat. Ensuite la SCI loue l’ensemble des professionnels (propriétaires et locataires).
Le gros avantage étant que l’on reste maître des apports financiers, on reste libre sans aucune contrainte et surtout le capital de départ est beaucoup moins limité. Attention toutefois aux répartitions de parts. En effet, il peut être décidé de faire une répartition en fonction de l’apport financier dans le projet (ce qui est le plus cohérent) ou une répartition en fonction de la surface utilisée (et là, le kinésithérapeute n’est pas forcement gagnant). Il peut enfin être décidé de faire un apport à parts égales, la répartition des charges se faisant sur la surface locative. Si vous le pouvez, cette solution est excellente car elle place sur un même pied d’égalité l’ensemble des actionnaires. N’oubliez pas que dans une société, c’est à la majorité que les décisions sont prises. Donc si vous n’avez que 10% des parts et qu’un autre professionnel a 50% des parts, vous n’aurez jamais votre mot à dire. Si vous êtes à 20% chacun , il faudra que 3 professionnels soient en accord pour prendre une décision.
Attention à la hiérarchie. En effet, même si déontologiquement cela ne doit pas exister, et bien cela existe !
Un médecin aura toujours l’ascendant sur un auxiliaire médical… Et si en plus ce médecin est actionnaire majoritaire, inutile de vous dire quelle sera l’ambiance au sein de la maison de santé.
L’inverse est vrai aussi. Un kinésithérapeute investisseur qui se retrouverait à la tête d’une maison de santé réunissant 3 ou 4 médecins qui seraient soit actionnaire minoritaires soit simple locataire, méfiance.
Désolé de généraliser de la sorte mais pensez-y, c’est une réalité de terrain, le lien de subordination est souvent présent.
- à titre exclusif
Vous faites construire la maison médicale et vous en êtes le propriétaire. C’est vous qui gérez l’ensemble des locataires. C’est un énorme projet, une énorme charge de travail en amont et en terme de gestion au quotidien. C’est certainement l’investissement le plus rentable à terme mais aussi le plus risqué, le plus coûteux et surtout le plus contraignant en matière de gestion (humaine, administrative et au quotidien). Il faut aussi avoir la capacité d’emprunt nécessaire. Nous l’avons vu, sur des budgets de l’ordre du million d’euros, il faut pouvoir avoir faire un emprunt de ce type. Ce qui compte tenu des revenus moyens des masseurs-kinésithérapeutes n’est pas le cas.
Le cas du masseur-kinésithérapeute
Le kinésithérapeute, est le client pauvre (ou le dindon de la farce) des maisons de santé.
En effet, c’est un professionnel qui gagne peu au regard des autres professions (médecin, pharmacien, dentiste) et qui malheureusement a besoin d’une grande surface pour exercer. Or, la surface… C’est de l’argent.
Il n’est pas étonnant dans ce contexte de voir qu’une structure va préférer prendre un ostéopathe qui aura besoin de 15m2 plutôt qu’un kinésithérapeute qui va demander 80m2.
Si vous êtes en SCI comme évoqué plus haut, soit vous investissez à hauteur de votre surface, ce qui vous coutera plus cher mais vous rapportera plus en terme de loyers et revente. Soit vous investissez à parts égales, et les contraintes de surface ne sont répercutées que sur les loyers et éventuels frais de fonctionnement en SCM.
Le facteur humain
Hé oui, une personne que vous côtoyez depuis des années avec qui vous travaillez sereinement, un confrère, un ami IDE ou médecin, peut se transformer en un vil financier à l’approche d’un tel projet.
N’oubliez pas qu’il n’y a que le conseil de l’ordre pour croire que la morale existe pour de vrai. Non dans ce type de projet, il faut aborder les choses clairement sans ambiguïté sur le domaine financier et uniquement financier.
Vous serez toujours surpris ou déçu par les facteurs humains. Par contre un sou est un sou. Vous gagnez 80 000€ par an, vous ne pouvez pas faire d’investissement à hauteur d’un million d’euros. Vous gagnez 300 000€ par an, là on peut en discuter.
Votre banquier sera le premier à vous rappeler que le facteur humain dans l’histoire c’est la pire chose qui existe. Je n’aime pas les banquiers, mais sincèrement, écoutez-le !
La concurrence
Le premier concurrent au cabinet libéraux va être la télémédecine ! En effet, comme déjà dit dans l’article dédié (à lire ici), j’imagine (peut être à tort) que d’ici 5 à 10 ans nous aurons définitivement réglé le problème d’accessibilité aux soin via la télémédecine. Idem pour nos amis pharmaciens, Amazon, Google et autres trouverons le biais légal pour vous livrer vos médicaments à domicile en moins de 6h. Peut être auront nous même des coachs virtuels ! Heureusement pour l’instant nous n’avons pas encore inventé le robot masseur ou l’arthromoteur intelligent !… mais peut être qu’un jour…
Donc avant de vous lancer, pensez bien que ce qui semble être un désert médical, pourrait bien devenir connecté !
Pensez aussi que dès lors que l’on parle commerce, on parle mise en concurrence directe. À savoir que le choix des professionnels. S’associer à tout prix avec quelqu’un parce qu’il apporte un soutien financier mais est un professionnel de santé peu apprécié, est à méditer.
Une maison concurrent qui s’installerait « en face » et qui proposerait des professions que votre maison ne propose pas ou des professionnels mieux équipés ou plus appréciés sur le territoire, pourrait être un sérieux concurrent…
Pensons aussi à l’avenir. Comme nous l’avons vu, il est préférable pour une structure de louer à un ostéopathe plutôt qu’à un kinésithérapeute. Et bien pensez aussi que notre système de soin est amené à évoluer (lire ici l’article concernant l’activité hors convention). Notre profession est attaquée de toutes parts. J’ai une vision assez pessimiste sur notre avenir, je ne vous le cache pas. Mais il faut bien se dire que nous ne serons pas augmenté au moins pour les 5 années à venir. Notre profession s’étiole et nos compétences sont absorbées par d’autres. Pourrons nous continuer à financer raisonnablement une structure telle qu’une maison de santé ?
Réfléchissez aussi au conventionnements sélectifs et à l’évolution des zones sous-denses et denses. Même si ces critères sont très difficilement appréhendantes il ne faut pas les négliger. Quoi de plus frustrant et catastrophiques économiquement parlant que de savoir que l’on a monté une structure avec 10 professionnels et que d’un coup il faudra que 2 ou 3 disparaissent à cause d’un conventionnement sélectif !
Les ordres
Vous serez confrontez dès l’ébauche du projet aux ordres professionnels. (Au passage, vous pouvez signer le sondage concernant l'ordre… à lire ici)
En effet, dans les codes de déontologie des différents ordres ainsi que dans les règlements, il y a quelques points à établir dès le départ.
Le principal soucis se situe sur la salle d’attente. Il faut théoriquement des salles d’attente distinctes. Ce qui signifie directement au bas mot 15m2 par praticien de perdu. Et 15m2 c’est 30 000€ minimum. Il faut donc l’aval des conseils de l’ordre pour mutualiser une salle d’attente.
Cela implique aussi que si vous faites au départ une structure avec un kinésithérapeute, une infirmière, un podologue, avec une salle d’attente commune, si l’un quitte la structure et qu’il est potentiellement remplaçable par un médecin, le conseil de l’ordre dédié pourra refusé la salle d’attente commune. Il faudra dès lors soit trouver quelqu’un d’autre, soit trouver de la place pour une salle d’attente supplémentaire !
Le compérage
Comme dit plus haut, si la subordination existe, le compérage aussi. Que dire d’une structure qui abrite prescripteur et exécutant ?
J’irais plus loin, comment gérer un prescripteur qui irait dire « non n’allez pas au bout du couloir il n’est pas compétant »…
Quel litige intellectuel !
Dans tous les cas, faites bien attention au risque du compérage direct ou indirect. Un médecin qui irait vous dire « si tu refuses l’investissement de la SCI, je ne te prescrit plus » ou à l’inverse « tu veux des clients ? fais moi un peu de cash-back »…
Dans une structure où argent, déontologie, morale et influence sont de mise, on peut tout imaginer.
Là encore, désolé de passer pour le vilain petit canard qui voit le mal partout, mais oui le mal est partout où il y a de l’argent !
Les retraites
Nous sommes bien placés pour le savoir, aujourd’hui une patientèle ne se revend plus. Très objectivement vu le maillage territorial et la densité de kinésithérapeute, une personne un tant soit peu éclairée monte un cabinet avec une patientèle stable en moins de 3 mois. De la même façon, vu l’offre « assistanat » et « remplacement » existante, difficile de ne pas trouver chaussure à son pied. Il faut bien sur pouvoir être mobile et avec peu de contraintes. Si votre priorité est « le soleil, la plage et les horaires pour en profiter… » cela limite fortement ! Idem si votre vision de la profession est « je m’installe derrière mon bureau à jouer au poker en ligne ou à regarder Roland Garros »…
Il faut donc penser à l’avenir. Et toutes les professions où le nombre de praticien diminue (médecin, pharmacien, dentiste, infirmière… en gros toutes les professions de santé !) la revente tant du local que des parts que de la patientèle sera complexe à terme. Il faut donc optimiser l’investissement pour que la revente soit la plus optimale possible. Cela veut dire qu’à court terme n’avoir que des locataires est très intéressant, mais sur le long terme par forcement. L’inverse est vrai aussi. Avoir un grand nombre d’associés est compliqué à court terme mais est une solution pérenne dans le temps.
De fait pour un professionnel, il choisira peut être plus d’investir pour assurer une revente à la retraite plutôt que d’être locataire d’un office HLM, d’une mairie ou d’une ARS…
Conclusion
Quand on voit principalement sur les réseaux sociaux que certain(e)s ont déjà du mal à maitriser les notions de titulaire, d’assistant, de part de SCM, de SCI et autres subtilités de montages financiers; Il me semble très clair que notre formation devrait intégrer un module ou au moins une information complète de gestion de cabinet. En effet, comment croire que sur des investissements de l’ordre du million d’euros nous puissions avoir des discours « confraternels » et enjoué sur le sujet. Non, dès lors qu’il y a de l’argent en jeu, l’aspect « santé » est secondaire tout comme l’aspect « fleur bleue »… Non, nous sommes bien là dans une démarche commercial et mercantile et il ne faut jamais l’oublier.
L’investissement est un problème multifactoriels qu’il est difficile d’appréhender.
Il faudra se prémunir de toutes éventualités possibles depuis la défection de professionnels, prenez bien soin de vérifier la solidité financière de vos locataires et ou de vos actionnaires. Mais il faudra aussi faire face à une concurrence commercial possible.
Personnellement si je franchis le pas, ce sera certainement au titre financier et non au titre de professionnel de santé. Un investissement le plus court possible avec un seuil de rentabilité bas pour pouvoir profiter financièrement du montage. J’en suis conscient, les problématique globales de santé public en prennent un coup, la responsabilisation des professionnels aussi, mais je reste réaliste.
Certains hurlent dès lors que l’on parle de montage financier (et je le faisais aussi il y a quelques années), mais aujourd’hui il m’est très clair que notre santé financière ne fait que dégringoler et que si ce type d’investissement peut être un solution alors pourquoi pas.
Je finirais par dire que ce type d’investissement ne dois jamais être pris à la légère, il faut s’accorder des délais longs de réflexion et prendre des conseils avertis. Il me semble évident qu’en ce qui concerne les montages financiers et de société, il faut impérativement contacter une personne de l’art pour se prémunir au mieux des problèmes pouvant survenir et pensez bien surtout dans le cadre d’une SCI à inclure des clauses de protection sur la revente des parts (réservée à un professionnel de santé par exemple).
Vincent Jallu
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- Écrit par Vincent Jallu
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En avril, prépare toi à être habile.
En Mai, fais semblant de faire ce qui doit être fait.
En Août… prépare les professionnels au burn out !
Voilà ce qui pourrait résumer la politique de madame Buzyn, ministre de la santé.
S’inscrivant directement dans la droite ligne de madame Touraine, à savoir, la fuite !
La parution des décrets concernant l’exercice salarié, en toute discrétion, en plein mois d’août, mois où la France est « en panne » où rien ne se passe, montre le courage de nos dirigeants et le manque total de respect qu’ils ont envers les professionnels.
Bien évidement la minsitre en vacances en Corse est injoignable... Il est vrai que prendre ses fonction en Mai nécessite des congés indispensables...
Par contre nous, on nous explique qu'il faut bosser plus pour gagner moins. Faites ce que je dit et pas ce que je fais...
Vous trouverez ci-dessous les textes en question.
Ces textes, rejetés massivement par l’ensemble des professionnels sont injustes socialement et totalement irrespectueux des professionnels.
Pour faire simple pour celles et ceux qui n’ont pas suivi les débats, l’état sous la présidence de monsieur Sarkozy a fait un joli paquet cadeau avec un beau papier très propre, un beau noeud rouge bien pompant, en promettant le passage des masseurs-kinésithérapeutes de la catégorie B à la catégorie A. Ça, c’était le cadeau… Mais à l’intérieur du cadeau, bien évidement le poison ! En changeant de catégorie, l’ensemble des acquis sont perdus !
C’est pourquoi il avait été demandé aux gouvernements de la présidence Hollande d’autoriser un « choix » possible propre à chaque professionnel. Il pouvait conserver ses acquis et rester en catégorie B ou passer en catégorie A et perdre ceux-ci.
Pour les « jeunes » le choix de la catégorie A semblant plus cohérent et pour les « anciens » le maintient en catégorie B étant plus judicieux.
Et bien non, la présidence Macron et madame Buzyn ont tranché, tout le monde en A, point à la ligne !
La fonction publique, terreau de notre profession
Ne l’oublions jamais, notre profession tire toutes ses avancées majeures et tout son bénéfice de la fonction publique.
La rééducation périnéale, le vestibulaire, les investissements lourds (isocinétique, tests d’efforts…), l’avancée des pratiques, le cadre administratif et légal, tout est issu de l’exercice au sein de la fonction publique. Combien d’entre nous on fait ou font des actes qui ne sont pas de notre compétence légale, mais qui au fil du temps le deviennent ?
Si vous ne savez pas pourquoi nous n’avons toujours pas le grade master, posez vous simplement la question « combien vaut un master dans le public ? ». La réponse est simple environ 24000€ par an. 2000€ par mois ! Combien gagne un « kiné » dans le public ? 1600€.
CQFD… Avec la reconnaissance au grade master, li faudrait augmenter d’au moins 20% les grilles salariales. Ne cherchez plus pourquoi les gouvernements successifs trainent des pieds !
Toute la profession prend essence au sein de la fonction publique.
Chaque coup porté au sein de l’exercice salarié a des répercussions à long terme sur l’ensemble des praticiens.
Appel à l’unité
Le gouvernement s’attend à des mouvements sociaux à la rentrée concernant la « loi travail », et bien qu’il s’attende aussi à des mouvement sociaux de la part des professionnels de santé !
Le constat est simple, le ministère veut renouer le dialogue avec les chirurgiens dentistes, les médecins sont inquiets et veulent déjà un nouvel avenant, les pharmaciens sont très tendus, les kinésithérapeutes libéraux sont en panne conventionnelle, les kinésithérapeutes salariés viennent de prendre un coup bas indigne. Associés à notre profession, rajoutons s les pédicures-podologues, les psychomotriciens, les orthophonistes et les orthoptistes !
Unissons nous, salariés, libéraux, toutes professions médicales et paramédicales confondues.
Il est temps de montrer que notre profession qui ne cesse de faire des efforts que ce soit en libéral ou en salariat, notre profession en a marre d’être le dindon de la farce !
Cessons de courber l’échine. Relevons nous et montrons qui nous sommes !
Que monsieur Macron et madame Buzyn se le disent… Jupiter et Salus vont devoir affronter un défi colossal, le peuple !
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- Écrit par Vincent Jallu
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Suite à la parution des recommandations de trois syndicats de médecins concernant des mesures d’attractivité en zone sous-dense, je vous propose un regard un peu « différent » concernant cette attractivité.
Dressons un portrait « ironique » du thérapeute...
Quand vous avez 25 ans
Vous ne souhaitez que vous amuser, profiter de la vie. Difficile de se projeter dans une région où le premier cinéma est à 20 kilomètres, la première boite de nuit étant tout aussi éloignée et ne parlons même pas d’une salle de concert ! Seul le café du coin du village voisin existant, inutile de recherche un endroit convivial pour les jeunes…
Le thérapeute « jeune » est le plus volatile, peu envie de s’installer, insouciance, peu de besoins financiers et pour lui, aller s’enterrer dans un mouroir sera difficile.
Quand vous avez entre 30 et 40 ans
La tranche d’âge complexe...
Envie de s’installer, besoins financiers élevés… La zone sous-dense propose-t-elle cela ?
Oui dans un sens car l’immobilier est en général bas (mais aussi souvent en moins bon état). Cependant, entre 30 et 40 ans la problématique change. Il faut commencer à chercher une école pour les enfants, un collège ou un lycée. L’école communale n’a que 3 classe pour 5 niveaux, la maternelle n’existe pas, le premier collège est à 20 kilomètres, et le lycée ne se fait qu’en internat !
Inutile de chercher une nounou pour un professionnel qui travaille 60h par semaine, cela n’existe pas.
Il faut penser aux économies d’énergie, mais quand il faut parcourir 150 kilomètres par jour pour ses enfants, ses patients etc, hormis en voiture cela est très difficile !
Tous ces paramètres font que cette tranche d’âge est bien compliquée et que la zone sous-dense n’a pas grand chose à offrir pour eux.
Quand vous avez 50 ans
Il vous faut trouver un lycée, une université, mais aussi un aéroport ! Oui, vous avez fini de payer votre crédit immobilier, vous recommencez à prendre des vacances, vous cherchez donc à aller « ailleurs ».
C’est aussi la période la plus dangereuse pour la zone sous-dense. Car justement économiquement vous êtes plus « libre » et donc vous pouvez commencer à réfléchir « déménagement » !
Quitte à être au milieu de nul part, autant être là où vous avez envie d’être. Et puis la campagne, c’est bien, mais aller gagner un peu de sous, monter un gros cabinet, faire comme les autres et avoir 5 assistants et profiter des rétrocessions, c’est pas mal !
La zone sous-dense vient de perdre son dernier thérapeute…
Quand vous avez 60 ans
Vous ne pensez qu’à une chose, partir en retraite... Et franchement, vous avez bien raison !
La seule réflexion que vous avez est « qu’ils ne viennent pas m’ennuyer avec toutes âneries… » !
Les problématiques de sous-dense ou sur-dense ne vous préoccupent plus et quelque part, je vous comprends parfaitement.
Une fois ce tableau à peine burlesque dressé…
Il faut poser la réflexion. Qu’est-ce qu’une zone sous dense ?
Toute la problématique est là.
L’UNCAM a utilisé plusieurs modes de calcul pour définir une zone sous-dense. Par exemple jusqu’à maintenant (l’avenant conventionnel n’étant pas encore signé), sachez qu’un « temps plein » est défini par « prise en charge de plus de 7 patients par jour ». Oui, vous avez bien lu. Si vous voyez plus de 7 patients par jour, vous êtes considéré comme « temps plein » dans votre secteur. Il devient donc limpide de comprendre pourquoi certaines zones sont classées sur-denses alors que finalement il n’y a pas tant de thérapeutes que cela.
Aujourd’hui l’UNCAM nous propose un nouvel indicateur pour dresser le zonage. Cela fait quelque mois que j’appréhende cet indicateur. Et bien objectivement, je dois l’avouer… il m’est impossible de me prononcer de manière tranchée sur le sujet.
L’indicateur ne me semble pas incohérent tout en sachant qu’aucune formulation algorithmique ne pourra se substituer à la problématique de terrain.
En effet, contrairement à ce qui a été présenté au-dessus, la réalité est tout autre. Une zone sous-dense peut être mitoyenne avec une zone sur-dense et les deux pouvant être en localisation citadine ou péri-citadine avec toutes les commodités.
Les incitations
Comme décrit dans l’analyse du projet d’avenant (à lire), les mesures incitatives qui nous sont proposées le sont dans un cadre qui est très contraignant.
Je pense très sincèrement que si l’on souhaite faire de l’incitatif, il faut l’inscrire sur du long terme (10 ans) et non sur du court terme avec des contre-parties importantes.
En effet, la durée d’obtention d’une patientèle stable, les modalités de calcul des différents prélèvements (URSSAF, CARPIMKO…) font qu’au bout de 3 ans l’activité est à peine stable d’un point de vue comptable. Ces contrats incitatifs ne font que pérenniser l’instabilité comptable dans le temps.
Les opportunistes trouveront là une bonne idée pour papillonner d’une zone sous-dense à une autre pour rester « non imposables ». Les autres, devront faire preuve d’un niveau comptable important pour maitriser leur trésorerie.
De plus se pose la problématique de la sortie de la zone de sous-dense à intermédiaire.
En effet, la qualification de la zone étant amenée à évoluer, vous pourriez investir dans une zone sous-dense, et deux ou trois ans plus tard, la zone peut devenir intermédiaire et vous perdez l’ensemble des incitations…
Voilà pourquoi toute forme de défiscalisation ou d’incitation financière ou de moyen n’est pas une bonne idée.
La liberté de choix du praticien
Dans les textes prévus, le praticien s’engage à recevoir un certain pourcentage de patients de la zone sous-dense. Jusque là, je comprends parfaitement la mesure et même si je trouve les demandes de l’UNCAM un peu élevée, je partage la position.
Cependant, point important, un thérapeute ne choisi pas ses patients.
En effet le patient est libre de choisir sont thérapeute. Et compte tenu que les auxiliaires médicaux sont hors parcours de santé, il faudra à un moment donné pouvoir dire à un patient « hors zone », désolé je ne peux pas vous recevoir car vous allez faire baisser mon activité « sous-dense ». est-ce la finalité d'un soin que de refuser des patients sous prétexte qu'ils n'habitent pas dans la bonne commune ?
Vous pourrez mettre 10 thérapeutes en zone sous-dense, si ces derniers ne conviennent pas aux patients, ils iront ailleurs.
Le déploiement de la télémédecine
Comme je l’ai indiqué dans mon article sur la télémédecine (à lire), je pense que les médecins sont en train de se masquer la face quant à la finalité de la télémédecine.
Oui la télémédecine pourra supprimer tout désert médical, mais attention, peut être pas avec des médecins résidants en France…
Conclusion
Très clairement pour attirer des professionnels dans les zones sous-denses et plus généralement dans les déserts médicaux, il faut aussi penser plus globalement à l’attractivité générale des zones. Il faut penser services de proximité. Et sans vouloir condamner les petits villages de campagne, mais objectivement hormis un « enfant du pays », combien vont réellement avoir envie de venir dans un village sans poste, sans maison de la presse, sans café du coin, sans petit resto etc ?
La problématique de la désertification des campagnes est bien plus vaste et bien plus complexe que de dire à un thérapeute « tu t’installeras là où alors tu ne t’installeras pas ! »
De plus, peut on imposer à un jeune diplômé d’aller s’installer à un endroit où il ne le souhaite pas alors que sa formation lui a coûté 9000€ par an ?
Que l’état commence par dispenser les formations initiales gratuitement avant d’essayer de nous imposer quelque conventionnement sélectif que ce soit…
Toute tentative d'installation ou de restriction d'installation dans des zones sans avoir pensé plus globalement le pourquoi du désintérêt de la zone, ser un échec sur le long terme.
L'incitation est un piège dans lequel il faut faire très attention. Il faudrait des mesures qui s'inscrivent de manière pérenne dans le temps, même si la zone change de statut.
Mise à jour du 08/08/17
L’indicateur APL expliqué…
Vous trouverez en cliquant ici ou encore ici, deux documents expliquants l’indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée ou APL. C’est cet indicateur qui sera utilisé pour éditer une cartographie de notre démographie et définir les zones sous-denses ou non.
Rapport sénatorial
Le sénat a émis un rapport sur l’accès au soin. Celui-ci est consultable ici.
J’ai été très surpris de lire page 69 que madame la présidente du conseil de l’ordre avait été auditionnée et avait émis des commentaires concernant des dispositions conventionnelles qui sont de fait en dehors du champ d’action du conseil de l’ordre !
J’ai retenu quelques points essentiels de ce rapport.
- la liberté d’installation c’est fini. Et si ce n’est pas pour aujourd’hui, ce sera pour demain.
- les sénateurs manquent cruellement d’imagination quant au recours à la télémédecine et négligent totalement les différents accès partiels et ou étrangers aux fonctions de médecin. Pourtant cela serait comme indiqué ici un moyen très simple de résoudre une grande partie des problèmes liés à la démographie des médecins.
- Le sénat a cependant la même conclusion que moi. L’aspect financier dans les problèmes de démographie ne fait pas tout. Nous pourrons utiliser autant de contrats incitatifs que l’on souhaite, si il n’y a pas de « vie » dans une zone, personne ne viendra s’y installer. Là où je diverge, c’est que les sénateur semblent indiquer qu’il faut dès lors passer sur des mesures répressives, ce qui à mon sens est une erreur.
- les maisons de santé… nous le savions déjà, mais cela va devenir à mon grand regret le standard de la médecine !
Vincent Jallu
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- Écrit par Vincent Jallu
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Oui, vous avez bien lu, il va falloir changer de crémerie, non pas que l’orthophonie me passionne, mais simplement parce que ces derniers ont signé l’avenant numéro 16 à leur convention et cet avenant est nettement plus avantageux pour leur profession que ce que nous propose l’UNCAM pour la notre.
Alors non, ne voyez pas là une quelconque forme de dénégation des orthophonistes, n’y voyez pas non plus une volonté de clivage inter-professions, non voyez-y simplement une forme de jalousie extrême !
En effet, je ne sais pas si ce sont nos syndicats qui sont d’un niveau inférieur à celui des orthophonistes. Je ne sais pas non plus si monsieur Revel a été plus sensible aux charmes féminins qu’à ceux de la masculinité omniprésente de nos représentants (d’ailleurs la parité on en parle ?) ou si simplement les orthophonistes sont plus doués que nous, le fait est, j’aimerais bien avoir le même contenu que leur avenant !
N’ayant pas vu grande communication officielle de nos très chers syndicats sur le sujet, je vous propose donc une petite analyse du dit avenant. Peut être trouverons nous quelque chose en réaction à cet article, ou peut être « plus tard » ou encore « jamais » puisque nos syndicats ont une fâcheuse tendance à ne regarder que ce qui se trouve sous leurs pieds avec une vision très égoïste centrée sur eux même.
Vous pourrez trouver le dernier document paru par la fédération nationale des orthophonistes en cliquant ici.
Premiers constats
La première analyse que nous puissions en faire est que cet avenant n’apporte aucune revalorisation de la lettre clé. Comme cela a déjà été indiqué à de nombreuses reprises, l’UNCAM ne souhaite pas dans l’instant faire évoluer les tarifs des professions de santé, mais agir par d’autres leviers pour créer des apports financiers différents.
Cela est du au cloisonnement des différents budgets qui fait que finalement même si le coût global augmente, la dépense de chaque poste reste dans les proportions demandées par le législateur. Ceci n’est que l’avènement de la logique comptable de la santé et ne correspond en rien ni à la réalité du terrain, ni à la réalité de la santé.
La seconde analyse est que les orthophonistes, contrairement à nous, ne sont pas sous la contrainte et restent à tous les étages dans l’incitatif. Il est clair que leur démographie est très différente de la notre, mais il est aussi notable que leur mode de consultation impose que l’abattage ne soit pas tellement possible. À méditer… Peut être que le jour où nous aurons dans notre profession des professionnels réellement professionnels et pas seulement à l’appât du gain, les choses changeront…
Les revalorisations
Le premier point de revalorisation concerne leurs bilans. Ainsi la FNO avance que 70% des actes seront concernés.
Les orthophonistes ont 3 types de bilans cotés AMO 16, AMO 24 et AMO 30
Ainsi leur AMO 16 passera en AMO 22 en avril 2018 et en AMO 26 en janvier 2019. Ce qui implique qu’ils passeront de 40 à 55 puis 65€.
Cela représente un peu plus 62% d’augmentation sur le bilan !
Leur AMO 24 passera en AMO 30 puis 34, soit un passage de 60 à 75 puis à 85€.
Cela correspond presque 42% d’augmentation.
Enfin, l’AMO 30 deviendra AMO 36 puis AMO 40, impliquant une augmentation de 75 à 90 puis à 100€
Cela nous donne une augmentation de 33%.
En moyenne leurs bilans augmenteront de presque 46% !
Si l’on appliquait ces augmentations notre BDK 8,1 à 17,42€ pourrait passer avec une augmentation équivalente de 62% à 28€ et le BDK 10,1 à 21,72€ passerait avec 33% d’augmentation à presque 29€. L’UNCAM nous propose en l’état un passage à 23 et 23,22€ ! Quelle misère !
Quelques revalorisation de nomenclature sont aussi notées. Des cotations 11 qui deviennent 15,6… Là où pour nous un 7 devient un 8 et un 8 devient un 8,5. Chez eux 41% d’augmentation, chez nous 14… On pourrait presque dire que la kinésithérapie est le palindrome de l’orthophonie.
Création d’un forfait handicap de 50€ par an par patient. Il est vrai que nous les handicapés… Enfin bref.
Valorisation de la prise en charge des enfants de moins de 3 ans. 6€ par séance ! Je ne sais même pas si cela vaut la peine de calculer ce que cela représenterait chez nous. Il est vrai que comme le handicap, nous ne sommes certainement pas au fait de la prévention des troubles chez les enfants de moins de 3 ans, sans commentaire.
Associé, une légère augmentation de cotation pour les prises en charges de enfants de 3 à 6 ans.
Le forfait post-hospitalisation des patients AVC, neurologiques graves ou cancéreux. 100€ en plus des séances facturées. Ce forfait semble identique au notre.
Idem pour l’accueil des stagiaires en zone sous dense, indemnisation de 150€ identique à la notre.
Une revalorisation qui n’est pas financière est la modulation de la durée de l’acte. En effet, les orthophonistes sortent enfin du carcan temporelle. Si cela ne représente pas une amélioration financière directe, cela représente une avancée majeure tant du point des statistiques que de la liberté d’organisation.
Autre point non négligeable d’un point de vu législatif et administratif, leur notion d’urgence rentre dans leur convention. Contrairement à nous où notre ordre nous a gratifié d’une réunion n’ayant aucun intérêt (à lire ici), la FNO a réussi à faire inscrire au titre de la convention la notion d’urgence. Ils peuvent donc espérer une cotation future. Nous concernant, nos syndicats n’ont même jamais évoqué la chose… Là encore, peut être une question d’ambition !
Les modification de NGAP
Contrairement à nous où les modifications ne sont pas annoncées mais actées de la manière la plus flibustière possible, les orthophonistes ont vu certaines de leurs cotations regroupées en semble, et attention, systématiquement à la hausse. Ainsi deux anciennes cotation 5,1 et 8 se sont retrouvées sous la même appellation coté en 8. Un peu comme si pour nous, on nous disais « rééducation à la marche 6 » et « rééducation des 2 membres inférieurs 9,5 » deviennent « rééducation à la marche ou des deux membres inférieurs 9,5 » ! Croyez moi… cela ne sera aucunement le cas !
Incitations à l’installation
Les orthophonistes ne semblent avoir aucune mesure contraignantes à l’installation mais contrairement à nous continuent à être sur des mesures strictement incitatives.
Je ne commenterais pas volontairement les différents types de contrats proposés. En effet, nous l’avons vu avec notre avenant, les contrats peuvent sembler « attractifs » mais les contraintes pour maintenir les objectifs sont démesurés. N’ayant pas les détails des contrats obtenus par la FNO dans le cadre de cet avenant, il me semble aléatoire de commenter ceux-ci.
Conclusion
Même si le texte exact et détaillé n’est pour l’heure pas disponible et qu’il faut toujours se méfier de quelques détails dans le texte, il me semble clair que la volonté de l’UNCAM concernant les orthophonistes est clairement à l’opposé de celle nous concernant.
Merci à nos collègues orthophonistes de nous avoir montré que cela était possible contrairement à ce que nous affirment certains. Peut être une question de stratégie, de « mono-syndicalisme », d’ambition, de coalition et de congruence entre professionnels, je ne sais pas… Il est évident que notre offre syndicale semble bien platonique en comparaison.
Restriction d’installation, paupérisation de la profession, condamnation de l’exercice de qualité au profit de l’abattage sont de rigueur pour nous !
Alors oui messieurs, dames, jaloux je suis de ces orthophonistes qui ont réussi à faire ce que nous avons été incapables de faire. Si quelqu’un sait si l’on peut faire valider par l’expérience des modules pour devenir orthophoniste, qu’il me le dise rapidement car je pense jouer les opportunistes et changer d’orientation !
Car n’en doutez pas, la kinésithérapie, la vraie, celle qui est proche de son patient, celle qui prend son temps de parler aux tissus, d’avoir les moyens de ne pas être à la chaine, celle qui était rémunérée à la hauteur de son savoir, celle là… s’en est fini.
Vincent Jallu
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Suite à l’article sur la protection des données (à lire ici), je vous propose une réflexion sur les messageries sécurisées.
Je ne parlerais pas là de messagerie pour échanger des feuilles de soins sécurisées, mais bel et bien de messagerie pour communiquer avec l’ensemble des acteurs du parcours de soin d’un patient.
Les faits
Nous sommes tenus au secret médical et les échanges entre praticiens concernant des patients doivent aussi être sous le couvert de ce secret médical.
Il est donc impensable d’échanger via une messagerie non sécurisée.
De plus, les « projets » institutionnels vont tous dans le sens des échanges par voie électronique et vont tous aussi dans le sens de la sécurisation des données.
Il est donc important important voir essentiel d’utiliser une messagerie électronique sécurisée pour ses échanges.
Notez aussi que le projet d’avenant conventionnel N°5 précise que dans l’avenir il faudra avoir une messagerie sécurisée pour pouvoir bénéficier de l’aide pérenne.
Pensons aussi à l’avenir, le Dossier Médical Partagé (DMP), l’ensemble des données du patient, les analyses, les comptes rendus etc…
N'en doutons pas, la communication inter-professionnelle sera un point essentiel de notre devenir. Nous ne pouvons plus rester "terrés" dans notre coin. Les médecins reçoivent déjà l'ensemble des analyses via messagerie sécurisée. Il serait bon que nous puissions avoir les comptes rendus, les résultats d'examens complémentaires à disposition.
Les deux prétendants
Il existe à ce jour deux acteurs principaux dans le domaine.
MSSanté et Apicrypt.
Autant le dire tout de suite, les deux ont un fonctionnement très différent.
MSSanté
Ce service est gratuit mais a des fonctionnalités limités.
Il est développé par l’ASIP Santé que vous connaissez déjà puisque éditeur des carte CPS. Vous devrez d’ailleurs lors de votre inscription vous authentifier via votre CPS.
C’est là l’énorme avantage de MSSanté, en plus d’être gratuit, vous êtes sur que cette messagerie réponde et répondra aux demandes du législateur. D’ailleurs l’alimentation du DMP via MSSanté est déjà prévue.
La Direction Générale de la Santé a d’ailleurs fait savoir que l’ensemble des informations et alertes DGS-urgences seraient relayées via l’ensemble des utilisateurs de MSSanté.
Pour utiliser MSSanté, vous utiliserez par la suite un « webmail » pour échanger entre professionnels. Ce n’est donc pas via votre logiciel métier ou votre logiciel de messagerie que vous communiquerez mais via votre navigateur internet ou une application dédiée sur smartphone-tablettes.
L'activation de MSSanté est immédiate.
Pour aller plus loin mssante et esante.gouv.fr
Apicrypt
À l’inverse de MSSanté, Apicrypt est payant. Comptez 70€ par an. Cependant, l’offre de services est largement plus étendue.
Apicrypt est utilisé par 70 000 correspondants et est déjà intégré dans certains logiciels métier. Il est aussi largement déployé dans les hôpitaux et les Ehpad.
Apicrypt est actuellement le leader de la messagerie sécurisée, proposant des échanges via mails, sms etc. Son déploiement est largement plus vaste que MSSanté, même si ce dernier pallie sont retard.
L'activation d'Apicrypt nécessitera l'installation d'une "clé" et la finalisation prend quelques jours.
Apicrypt a développé des partenariats avec les URPS principalement pour le côté « libéral » et les établissements pour le côté « salarié ».
Pour aller plus loin, apicrypt.fr
Lequel choisir ?
Thé ou café ? telle est toujours et encore la question…
MSSanté, gratuit mais « simple » messagerie, développé par l’état avec l’assurance d’être toujours « à la pointe » de la législation en la matière.
Apicrypt, payant mais avec une offre bien plus importante. Le problème étant que si vous n’avez pas besoin de plus qu’une messagerie, Apicrypt n’a que peu d’intérêt dans l’avenir. Malgré tout son annuaire est bien plus important que celui de MSSanté, et c'est bien là la seule vraie raison de souscrire à Apicrypt.
À l’heure actuelle, je dirais « essayez MSSanté, c’est gratuit ». Dans quelques mois ou années quand les grandes évolutions majeures du mode de communication des données de santé seront en place, il sera toujours temps de changer. Et si vous sentez le besoin de certaines fonctionnalités d’Apicrypt, n’hésitez pas, 70€ par an, c’est certes toujours une somme, mais c’est peu.
N’oubliez pas la CNIL !
Dans tous les cas, si vous optez pour une messagerie sécurisée, n’oubliez pas si vous ne l’avez pas encore fait de vérifier de complémenter ou de créer votre déclaration à la CNIL. (cnil.fr)
Vincent Jallu
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