Nuages

La Profession

Vous trouverez ici, des conseils pratiques ou administratifs, des techniques, des astuces au quotidien...
 
Avant que nos syndicats ne nous prennent pour des ânes, la vérité sur la réforme des retraite !
 
ou comment avoir une vision différente de la réforme des retraites.
 
Il y a du nouveau...
 
C'est en fanfare que l'on nous annonce l'accès direct aux kinésithérapeute... mais qu'en est il réellement ?
 
La position de nos représentants pour la manifestation du 16/09
 
 
Faisons le point sur notre actualité.
 
kesako ? Des forfaits qui vont tuer l'exercice libéral, rien que cela.
 
Le début de la fin...
 
Quelques surprises !
 
450€ pour un examen obligatoire en Dry Needling
 
Mais nous, avons nous changé ?
 
Analyse des propositions (si l'on peut appeler cela ainsi...)
 
Savez-vous ce qu'est un CNU et à quoi il sert ? 
 
Revers sans précédent pour notre ordre.
 
Forfaits d'actes ou forfaits globaux, ils arrivent.
 
Pourquoi elles vont se transformer et ce qui nous attend vraiment.
 
Même l'UNCAM n'en veut pas !
 
Le vieux serpent de mer resurgit.
 
Ou comment nos dirigeants se terrent dans un silence sans nom
 
Elle arrive...
 
C'était tellement prévisible.
 
Analyse aussi brève que possible du plan Macron pour la santé d'ici à 2022
 
C'est à se demander si l'on ne voudrait pas que l'on en soit !
 
Voyons ce qui se prépare...
 
Le point sur le Master
Attention au mélange des genres...
 
Pourquoi il faut y aller et voir que cela ne sert à rien !
 
Propositions du conseil d'état
Enfin une avancée sur la communication en santé !
 
Essayons de rester objectifs sur notre situation
 
Nos amis médecins en font l'amer expérience !
 
L'universitarisation se précise. Et pendant ce temps là, d'autres croient au père Noël.
 
Une vision différente de ce qu'est l'ONDAM...
 
Lorsque l'on parle morale, déontologie... 
 
Permier Label qualité en masso-kinésithérapie. Le SNMKR a très bien mené ce dossier.
 
Comme souvent, c'est au détour d'une brève que l'on découvre une triste réalité.
 
Attention au piège !
 
Le stratagème parfait.
 
Un article en 3 parties.
 
C'est fait, le gouvernement a officiellement désavoué l'ordre !
 
Comment cela pourrait influencer notre profession...
 
Et si nous essayions de grandir un peu ?
 
Et pendant ce temps là...
 
Une problématique complexe.
 
Encore une attaque directe...
 
Que faut faire maintenant ?
 
Dans la plus grande indifférence, notre ministre nous a encore poignardé. 
 
ou la fin du système libéral !
 
Pourquoi je ne signerais pas si j'en avais la possibilité...
 
La parution du projet de loi de financement de la sécurité sociale va finir par m'achever !
 
Suite à l'annonce du premier ministre, je suis tout sauf rassuré !
 
La lettre clé vit ses derniers instants.
 
Il ne se passe jamais rien !
 
Comme si cela allait résoudre les problèmes.
 
Parution des décrets concernant le passage en catégorie A des masseurs-kinésithérapeutes salariés.
 
Mais non rassurez vous...
 
Peut-on réellement forcer les gens à aller s'installer là où ils n'ont pas envie ?
 
Là encore, préparons l'avenir...
 
Résultat de la magnificiente enquête du SNMKR...
 
Il y a des jours...
 
Pourquoi si je pouvais le faire, je ne signerais pas cet avenant.
 
Oui... mais...
 
Soyez à la pointe des technologies...
 
Préparons nous...
 
Madame la ministre, et la prévention ?
 
À quand un alignement des conditions de congés maternité ?
 
Article connexe entre les catégories "les idées" et "la profession". Et vous ? Que proposeriez vous pour les négociations ?
 
Dans la lignée du comparatif européen des tarifs, évaluation du système de santé français par The Lancet
 
Même ne cherchant bien, nous sommes bons derniers de ce comparatif !
 
Parution au bulletin officiel du ministère de la santé d'une patate chaude pour le nouveau gouvernement !
 
Félicitations à l'équipe de madame Touraine qui a réussi à museler les syndicats médicaux et paramédicaux.
 
L'état des lieux de la profession par Didier Lantz.
 
Première partie, état de lieux.
Seconde partie, les moments clés où tout à basculé
Troisième et dernière partie, les solutions possibles...
 
Ou comment organiser un déconventionnement "partiel".
 
Et si on parlait tarifs ?
Et oui, et si on étudiait un peu ce qui s'est passé depuis 20 ans concernant l'évolution tarifaire de notre profession ?
 
C'est une question qui revient souvent et pourtant peu de professionnels savent correctement gérer ces impayés.
 
Nos amis chirurgiens dentistes ont largement bataillé sur ce sujet. Oui, nous pouvons diffuser de la musique au sein du cabinet. Mais attention aux pièges.
 
L'échoscopie est un domaine très intéressant, mais attention à rester à notre place... 
 
Un point sur ce qui est autorisé ou non.
 
 
 
 

à venir (dans un ordre non exhaustif !)...

les négociations conventionnelles

le tarif d'autorité

les contrôles

la requalification des actes

les urps

les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...

Après l’élan de « en marche » et durant la campagne présidentielle, nombre de professionnels libéraux avaient rejoints les rangs du mouvement. Peut être leurrés par des chimères ou des moulins à vents, le réveil quelques mois après est difficile et amer.

Après avoir poignardé la kinésithérapie salariée, madame Buzyn enfonce le clou avec les libéraux.
En effet, la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) n’est pas là pour nous rassurer.

 

La CSG
Confirmée par le PLFSS, la hausse de CSG de 1,7% nous attend dès 2018.
Mauvaise surprise au passage, comme je l’avais annoncé dès le printemps, cette hausse va nous toucher de plein fouet. Car en effet, si d’un coup le gouvernement a découvert que les professionnels conventionnés pouvaient perdre en net 1,7% de revenus, nous avions eu une lueur d’espoir il y a quelques jours (à lire ici).
Cependant, cette espoir est mort hier lors de la présentation du PLFSS.
Je cite « En conséquence, l’assurance maladie prendra en charge une fraction des cotisations au régime vieillesse de base afin de garantir une compensation stricte de l’augmentation de la CSG pour les professionnels de santé concernés (médecins de secteur 1 et professionnels de santé qui exercent en zone à faible densité : chirurgiens- dentistes, sages-femmes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes). La mise en œuvre de ces dispositions donnera lieu à des avenants conventionnels.»  

Donc seuls les professionnels en zone sous-dense auront le droit à compensation de la hausse de CSG.
Ayant déjà mis en garde quant à cette augmentation de CSG durant toute la campagne présidentielle, et quant à la compensation qui n’est que façade, sachez le, vous allez perdre 1,7% de revenus dès 2018.

 

Le sport santé
Annoncé par mesdames la ministre de la santé et la ministre des sports, la création de 500 maisons sport-santé bien être. Malheureusement, il semblerait aux yeux des ministres, que la kinésithérapie n’ait pas sa place au titre de la prévention, du sport et de la santé !
Nous voici donc « sur la touche ».
Bien évidement, personne ne parle du financement de telles structures donc le budget de construction mais aussi de fonctionnement sera colossal. Seule piste évoquée, les mutuelles ! Nos gouvernants savent-ils que les mutuelles ne sont pas philanthropes ? Tout ceci aura un coût qui sera répercuté directement sur le tarif non seulement des mutuelles, mais aussi de l’ensemble des cotisations assurantielles.

Il peut néanmoins y avoir, pour nous, une bonne carte à jouer pour nous exonérer de la convention et investir dans ces maisons sport-santé. Attention toutefois, tant que les conditions réelles de financement et de fonctionnement ne sont pas définies, il est illusoire de s’avancer de trop sur ce sujet.

Ce qui est sur, c’est qu’à éliminer les professionnels de santé du domaine de la prévention, du sport et de la santé, la politique menée me semble en opposition avec le respect de le fonction même. Madame Buzyn s’avère être une ministre des mutuelles, une ministre de la désocialisation de la santé et de la déshumanisation.

Peut être serait il bon pour nos dirigeants politiques de relire les fondements même de la sécurité sociale.

 

Les négociations conventionnelles
En marge de ces inquiétantes nouvelles pour 2018, les négociations conventionnelles poursuivent leur chemin. Il est remarquable de noter que de ce côté aussi la kinésithérapie est matraquée. Aucune réelle avancée, annonce de la fin de l’augmentation de la lettre clé, travail au forfait, sans même parler du futur aménagement de la nomenclature.
Le SNMKR dans sa propagande, a laissé sous-entendre qu’il allait engager sa signature…

À ce jour la compensation de la CSG semble compromise pour la grande majorité d’entre nous, nos conditions se dégradent de plus en plus et aucune augmentation tarifaire conséquente pour réduire notre perte de pouvoir d’achat ne semble être de mise. Nous avons déjà perdu plus de 20% de revenus (à lire ici) et comprativement à nos collègues européens nous sommes loin derrière à la traine (à lire ici).

Il m’est donc d’avis que les syndicats en pleine négociation conventionnelle, doivent prendre leur responsabilités et refuser en bloc cette compensation discriminatoire et avoir un geste fort pour montrer que les professionnels de santé ne sont pas de gentils moutons.

 

Il est donc clair, à ce jour, que madame Buzyn et le gouvernement, souhaitent purement et simplement annihiler la masso-kinésithérapie.

Soyons forts et consctructifs, unissons nous, y compris avec les autres professions de santé pour faire bloc.

 

Vincent Jallu

Le constat

Au coeur de toutes les attentions depuis le discours hier du premier ministre, j’avais mis en garde au sujet de cette hausse de CSG depuis le premier tour des élections présidentielles. Nombreux ont décrié mon analyse à l’époque, or, il semblerait que cette analyse fut la bonne.
Comme après chaque période d’euphorie qui diminue le sens des réalités, le réveil est bien difficile.

Monsieur Edouard Philippe a donc présenté hier la marche à suivre pour les mois à venir. Comme toujours, pas de réelle divulgation au sens technique du terme, des effets d’annonce et peu de concret qui permette de fixer où quand et surtout comment.

C’est donc acté, il semblerait que l’état veuille compenser la hausse de CSG qui est prévue depuis l’annonce de la candidature de monsieur Macron.
Il est illusoire de croire que l’état va mettre en place un nouveau prélèvement et que celui-ci soit totalement compensé par un allègement ailleurs. À quoi cela servirait il ?
« Je te prends 100€ et je t’en redonne 100 ! » Le bénéfice pour l’état est nul et non avenu.
Non la réalité est que le gouvernement cherche à tous prix la paix sociale et il cherche un moyen d’apaiser les esprits. La réalité sera que nous allons perdre en net 1.7% de revenus, ne croyez rien d’autre !

 

Déductible ou pas ?

Cette CSG n’est toujours pas annoncée comme déductible et c’est bien là que va se trouver la faille. N’oublions pas que si le taux de participation aux cotisation vieillesse augmente (donc notre dépense diminue), à l’année N+1 votre bénéfice sera supérieur du montant de cette diminution. Du coup, vous paierez à l’année N+1 sur un taux plus bas mais avec un montant plus élevé. Et vous paierez cette hausse sur toutes les cotisations (carpimko, urssaf…). Le différentiel à terme sera d’environ 0,45% d’après mes calculs.
Donc pour parler simplement, si jamais notre profession était éligible à la compensation, au lieu d’avoir une réelle baisse de 1,7% de votre cotisation retraite vous n’aurez une baisse que de 1,25%. Si dans le même temps la cotisation de CSG est non déductible, vous perdrez donc en net 0,45%.

Il n’y aura donc pas de compensation réelle mais une perte sèche de 0,45% pour celles et ceux qui seront compensés.

De plus cette mesure de compensation est annoncée pour les médecins de secteur 1 et les infirmières installés en zone sous dotées !
Autant dire de suite que les kinésithérapeutes ne seront pas concernés par la compensation !
Nous perdrons donc 1,7% de revenus. Associé à cela le gel de nos revenus par l’UNCAM…

Les professions libérale de santé conventionnées sont dons les dindons de la farce de cette mesure.

Ce qui m’inquiète profondément c’est qu’à l’heure actuelle seuls les médecins du secteur 1 commencent à bouger. Nos syndicats semblent encore une fois assez absents de cette réalité ou peut être non conscients de la problématique actuelle. Espérons que la rentrée leur donne un coup de fouet…

 

Le RSI

Là aussi, une date est lancée au vent mais sans aucun détails plus avant. Reprise des contisations par le régime général, d'accord, période de 2 années de transition, pas de soucis. Mais le régime restera-t-il le même ? Les prises en charges seront elles inchangées ?

Pour l'instant, nous sommes toujours dans le brouillard.

Les praticiens déconventionnés ou secteur 2 et 3 pour les médecins étants affiliés au RSI ont encore quelques mauvaises nuits à passer à attendre de savoir à quelle sauce ils seront mangés. D'ici la fin du quinquennat nous aurons peut être les réponse...

 

Mise à jour du 06/09/17

Comme touts les effets d’annonce de notre gouvernement, dans les jours qui suivent des « affinements » sont nécessaires pour combler ce qui semble être de l’amateurisme notoire !
Nous n’échappons pas à la règle. Ainsi madame Buzyn a publié par le biais d’un communiqué de presse un texte assez évasif et presque en contradiction avec les annonces du premier ministre.
J’avoue que le communiqué de presse me laisse perplexe. Ainsi madame Buzyn parle en premier lieu d’une baisse des cotisation « allocations familiales » puis « d’assurance maladie » en précisant que les professionnels qui gagnent moins de 43 000 seront gagnants... 
Le niveau de « revenus » cité à 43 000€ n’est pas précisé si il s’agit de chiffre d’affaire ou de bénéfice. Mes premiers calculs me laissent penser qu’il s’agit de bénéfice. Notons que le revenu moyen des kinésithérapeutes libéraux est dans cette tranche de revenus. Il y a donc de fortes chances pour que cette mesure soit très mitigée au sein de notre profession.

En ce qui concerne les praticiens conventionnés, qui ne pourront pas bénéficier de la baisse des cotisations d’assurance maladie, contrairement aux déclarations du premier ministre qui indiquait que seuls les praticiens installés en zone sous-dotées pourraient bénéficier de la compensation, madame Buzyn ne précise rien quant à cette nécessité… Là encore le flou perdure.
De surcroit aucun chiffre, aucun barème concernant le taux de participation de l’assurance maladie à nos cotisation retraite.
Souvenons nous aussi de l’ASV ! Là aussi il était question de prise en charge des cotisations retraite. Regardons ce qu’est devenu le système !

L'assurance maladie a non seulement changé les règles d'application quand elle l'a décidé, mais cela de manière rétroactive.
Le phénomène de compensation est illusoire et n’a aucune pérennité dans le temps et à l'heure actuelle et sans formule de calcul il est impossible de faire quelque projection que ce soit...

L'assurance maladie n'arrête pas de nous dire qu'elle n'a pas d'argent et qu'il nous faut faire des économies. Où va t elle trouver le budget pour cette compensation ? Monsieur Revel n'a pas encore commenté ces annonces, patientons...

Il aurait été tellement plus simple de faire une exonération plutôt qu'une compensation. Mais non, ce n'est pas le choix du gouvernement, demandez vous pourquoi ?

Enfin la mise en oeuvre sera liée à un avenant conventionnel… Parfait, mais ! Et oui, il y a un « mais »… Savez vous combien de temps il faut pour le processus complet d’avenant conventionnel ? La mise en place au premier janvier 2018 me semble passablement surréaliste !

Pensons aussi que monsieur Revel que le prochain avenant conventionnel dont les négociations débuteront à l'été prochain concernera la réforme de la NGAP. Excusez mon côté "théorie du complot", mais je ne peux m'empêcher de penser qu'il n'y aura aucune négociation possible. Le constat sera simple "acceptez la réforme de la NGAP ou je n'autorise pas la compensation". Pour une fois je vais défendre nos syndicats, mais la tache en tant que représentant de la profession ne sera pas facile. Et autant le dire de suite, l'actuel avenant en discussion n'étant pas encore signé, je crains que ce chantage ne soit de mise dès maintenant...

Compte tenu de toutes les approximations et incohérences autours de ces mesures, les discours contradictoires, les conditions de compensation toujours inconnues et les délais ubuesques, permettez moi de rester sur ma position, nous allons subir majoritairement une perte de revenus ! Je ne sais pas encore de combien, mais je suis pessimiste...

 

Vincent Jallu

En France, au mois d’août, il ne se passe rien… Ou presque !

En effet, en ce mois d’août, il existe une entreprise qui travaille à temps plein à savoir le CNOMK !

Avez vous remarqué que les comptes tweeter et Facebook explosent
Et avez vous reçu les nombreux courriels du CNOMK ?
C’est acté les élections régionales et nationales sont là !
Et vu la débâcle certaine des élections départementales, le CNOMK met le paquet en communication.
Espérons qu’il ne faudra pas encore une fois payer son timbre pour voter !… (à lire ici)
Dans tous les cas je suis content de savoir que ma cotisation annuelle a permis d’organiser ces élections de haut vol et que leur utilité n’est plus à prouver.

Cette année les règles changent. Les fameux binômes dont personne n’a compris ni l’intérêt ni le fonctionnement seront élus le 20 octobre.
Gageons que, le niveau régional étant toujours plus vide de sens pour les électeurs, les résultats de participation seront à la hauteur des enjeux à savoir… pauvres.

 

Ordre ou syndicat ?

Certainement en vue de ces élections et pour éviter l’écueil des collèges salariés, l’ordre nous satisfait d’une propagande anti-ministérielle concernant le dossier de l’exercice salarié.
Il est même très surprenant de voir que l’ordre joue à la limite de ses prérogatives, empiétant presque sur le terrain des syndicats qui sont sur ce sujet quasi muets et inexistants.
En effet, le moins que l’on puisse dire est que nos syndicats sont assez « discrets » depuis quelques temps.
Le site de la FFMKR qui est le plus « à jour » est resté sur le double refus de l’avenant conventionnel, celui du SNMKR est resté figé sur l’édito du mois de juin qui parle de la réunion du 24 mai, même pas mention de leur dernière publication enfin le site d’Alizé est resté muet depuis juin lui aussi.
Je ne parlerais pas d'Objectif Kiné qui ne met à jour son site que le mois précédant l'enquête de représentativité !... Pour être juste, ils ont quand même publié quelque chose en Juin, première publication depuis Noël 2016...

À croire que l’UNCAM a raison, nous gagnons beaucoup trop bien notre vie puisque tous ces gens doivent avoir pris deux mois de congés !

Non, il faut attendre le 30 août soit 3 semaines après parution des décrets pour que nos chers syndicats nous informent d'un communiqué commun avec l'ordre qui n'en fini pas de se "syndicaliser".
Et encore faut il suivre les informations sur les réseaux sociaux…

Il nous faudra toutefois rester extrêmement vigilants, car après le coup de poignard apporté à l’exercice salarié, la future loi « travail » approche à grand pas.
N’oublions pas non plus la pseudo suppression du RSI, la future cotisation augmentée de CSG qui finalement, après étude, ne devrait rien couté à personne mais qu’il faudra payer quand même ! Nous allons vivre une rentrée intéressante de paradoxes et de situation ubuesques

 

D'autres choses ?

Bref, en cette fin du mois d’août nous avons aussi appris que le coût du PACES s'élève à 5750€ en moyenne.
Et même si le coût de la scolarité diminue au fur et à mesure des années, on peut compter environ 22000€ pour les 5 années d'études en masso-kinésithérapie.
Et encore à ce tarif, il faut être "dans le public" !
Dire que l'UNCAM nous raconte une jolie histoire en nous expliquant que notre liberté d'installation doit être remise en cause et que nos tarifs devront rester ce qu'ils sont pendant les 5 années à venir… Bientôt il faudra 10 ans pour rembourser le coût de ses études

En cette fin août le gouvernement nous apprend qu'il va falloir limiter les indemnités prud'hommales car en effet les juges et conseillés ne sont pas professionnels du droit et non seulement les jugements seraient inégaux suivant les régions, mais parfois il existerait même des "ententes" sur certains dossiers.
Mais que le gouvernement se souvienne qu'il existe des chambres disciplinaires tout aussi opaques que les conseils prud'hommaux et qu'il serait temps là aussi de mettre fin à la mascarade !

Enfin en cette fin août le CNOMK plus actif que jamais nous a gratifié de son rapport annuel d'activité… (à télécharger ici).
Inutile de vous dire que je l'étudie avec attention…

Vous l’aurez compris, en août il ne se passe rien en France, sauf pour les gens qui s’intéressent un tant soit peu à notre avenir...

Bonne rentrée à toutes et à tous.

 

Vincent Jallu

Nous venons d’en avoir la confirmation par le biais des rencontres de l’URPS national des médecins à La Baule où était présent Mon sieur Revel, directeur de l’UNCAM.

L’UNCAM annonce à demi-mot la fin des augmentations des lettres clés.

En effet, déjà pressentie durant nos négociations conventionnelles, confirmé lors des négociations des orthophonistes (à lire ici), il est maintenant clairement établi que les lettres clés vivent leurs derniers jours.

 

Pourquoi ?
La réponse est simple, l’argent.
L’UNCAM est « coincé » entre la revalorisation des professionnels et le respect de l’ONDAM. Les revalorisations de lettre clé font exploser les perspectives financières et ne respectent aucunement les demandes de l’ONDAM. Si on ajoute à cela une démographie inquiétante dans certaine profession (la notre par exemple), il est clair que jamais l’UNCAM n’autorisere un dépassement d’ONDAM de 10% !
Le moyen simple de donner de l’argent sans que cela y paraisse est de tromper le système !
De fait, lorsque l’UNCAM n’augmente pas la lettre clé, il n’y a pas de dépense supplémentaire hormis la croissance due à la démographie professionnelle.
Et quand l’UNCAM donne de l’argent qui n’est pas le sien par le biais des ROSP ou toutes autres subventions équivalentes, cette somme n’est pas comptabilisée dans l’ONDAM !
C’est donc tout bénéfice pour l’UNCAM !
Le système est simple. Par exemple l’état décide que la bronchite chronique est l’urgence du moment. Il défini alors la BPCO comme objectif prioritaire de santé. Un budget est alors alloué à cet objectif. Mais ce budget ne rentre pas dans le budget de l’UNCAM pour le paiement des prestations de santé. C’est un budget ministériel dont l’ensemble des partenaires dispose.
L’UNCAM peut donc piocher dans ce budget et aller dire aux kinésithérapeutes « cette année, on met le paquet sur la BPCO, vous n’aurez pas d’augmentation mais si vous traitez 10% de BPCO, vous aurez 2000€ de prime ».
Sur le papier c’est intéressant, dans la réalité c’est la mort de l’activité libérale.

 

Quel est le piège ?
On pourrait être tenté de dire « tant pis »… S’adapter, c’est mon métier. Donc je vais prendre le train en marche et je vais m’organiser pour répondre aux demandes de l’UNCAM. Cette année ce sont les BPCO ? Quelques courriers aux pneumologues du coin, éventuellement une formation courte histoire de se remettre à niveau et on y va !
Attention toutefois, un cabinet a une certaine inertie. Tant au niveau des patients, des investissements, de l’espace du local, des prescripteurs…
Et n’oubliez pas, comme toute prime, on la donne, mais on la retire aussi !
Les primes en question, tel les ROSP sont soumises à des règles strictes et des objectifs à atteindre. En aucun cas ce n’est de l’argent « facile ».
N’oublions pas non plus que le piège des ROSP est d’avoir les praticiens enchaînés pieds et mains liés par ces subventions. Et les objectifs seront de plus en plus durs et difficiles à atteindre réduisant les professionnels à l’esclavage !

 

Et la santé là dedans ?
Devrons nous, à la manière de certains agriculteurs qui cultivent au gré des subventions européennes, organiser notre cabinet autours des primes dédiées ?
La réponse est clairement oui !
Et la santé des Français dans tout ça ?
L'état ne s'en préoccupe pas. L'état et l'UNCAM ne font que compter des euros !
Il va falloir nous y habituer, l’état ne s’intéresse pas à la santé qui je le rappelle est défini comme un état de bien-être complet physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
Non, l’état ne s’occupe que de statistiques et compte chaque euro dépensé. Aujourd’hui la BPCO, demain la prévention, après demain le vestibulaire etc…
Nous allons apprendre à vivre au gré des objectifs prioritaires et organiser nos cabinets dans ce sens.

 

La réalité du cabinet
Comment faire pour organiser un cabinet qui devra s’adapter tous les ans ?
Et bien ce n’est pas simple. En effet les investissements que nous réalisons sont de longue durée à peine aurons nous fini d’amortir tel ou tel matériel qu’il faudra en changer pour faire autre chose.
Les praticiens ayants fait l’effort de se former, d’investir et d’avoir une fonction spécifique dans un domaine particulier sont voués à mourir.
En effet, sans augmentation de la lettre clé, il faudra plus que jamais être ultra-polyvalent pour surfer sur les aides annuelles. Rester dans une niche thérapeutique sera illusoire. Fini l’uro-gynécologie, fini la pédiatrie, fini le vestibulaire, fini la kinésithérapie du sport, fini la neurologie… Il faudra changer de spécialité tous les 5 ans pour gagner sa vie.
L’autre solution étant d’exercer une activité non conventionnée pour pouvoir simplement vivre (à lire ici).
L’état et l’UNCAM organisent le démantèlement de la santé et de l’activité libérale.
Pensons « patients » aussi.
Qu’allez vous dire aux patients que vous prenez en charge pour une BPCO aujourd’hui, quand dans 5 ans il faudra faire du vestibulaire pour toucher la prime ?
« désolé je ne vous prends plus car ça ne paye plus ! »
Et bien non, il faudra gérer tout cela !
L'agriculteur a cet avantage, quand il passe du blé à la betterave, il n'y a pas d'épi pour dire "et moi vous m'oubliez ? ». Nous, nous devons gérer notre patientèle et nous avons des obligations quant à nos prises en charges.
L'état et l'UNCAM ont une vision déshumanisée et uniquement financière de la santé. Les médecins ont déjà largement réagi quant aux propos de monsieur Revel en stigmatisant le secteur 1 et en évoquant même des possibilités de déconventionnent.

 

L'intérêt des médecines douces
Il n'y a pas long à chercher pour comprendre pourquoi les Français n'hésitent plus à aller payer 50 ou 60€ pour aller voir tel ou tel praticien. Il n’est plus question là de confort mais bel et bien de simple « prise en charge ».
On préfère largement aller voir un praticien qui prend le temps de la consultation, qui écoute son patient plutôt qu’un praticien morose qui est rémunéré à hauteur de moins que rien et qui doit « abattre » un certain nombre de patient pour simplement être rentable.
L’activité hors convention a un bel avenir devant elle, le conventionnement lui ne présente plus aucun intérêt et les contraintes sont grandissantes…

N’en doutons pas la santé glisse doucement vers un grand n’importe quoi où le véritable état de santé n’intéresse plus personne et où seul l’argent et la rentabilité compte.

 

Vincent Jallu

Quelque soit leur appellation, maison de santé, maison de soins, cabinet pluridisciplinaire ou que sais-je encore, le regroupement de professionnels de santé en un même lieu est à la mode. Le gouvernement, les ARS, les URPS… Tout le monde en parle ! Vous avez même des « vendeurs de rêve » qui vous proposent des simulations d’aménagement en vous faisant croire que tout est beau, tout est joli et surtout que c’est facile !

 

Et bien désolé d’être abrupte et simpliste dans ma réflexion, mais une maison de santé c’est… une question d'argent.

 

Je ne rentrerais pas dans cet article sur les différences techniques entre les différentes appellations ni dans le détail des aides et subventions possibles. Je vais me limiter à tout ce que vous devez méditer avant de vous lancer…

 

L’hypocrisie

L’état et l’ensemble des « savants » considèrent qu’il suffit d’implanter une maison médicale pour croire que les professionnels vont y venir !

Et bien non…

L’attractivité d’une zone (à lire ici) n’est en rien liée à la présence ou non de maison médicale. Il faudrait être stupide pour croire qu’en construisant un pont au milieu d’un champ il puisse servir à quoi que ce soit !

Une maison médicale doit répondre à un besoin. Tant au niveau des patients qu’un niveau des professionnels.

 

Si l’on veut attirer des professionnels, il faut les rémunérer à la hauteur de leur investissement personnel (déplacer sa famille au milieu de nul part est un investissement) et surtout s’assurer qu’il y ait des patients !

 

 

Les avantages

Les avantages sont multiples. La mise en commun des dépenses collectives permet une réduction des coûts. Pour ne citer que la secrétaire, 3000€ mensuels si vous êtes seul, 600€ mensuel si vous êtes 5. 

La proximité professionnelle. Que demander de plus qu’avoir un prescripteur « sous la main » pour régler tous les problèmes liés aux prescriptions de toutes sortes, pouvoir échanger et dialoguer en direct ?

Avoir une vie sociale professionnelle plutôt que d’être « la tête dans le guidon » tout seul dans son cabinet.

Et n’oublions pas l’intérêt financier pour préparer sa retraite et sortir du cadre conventionnel stricte qui ne nous rapporte plus grand chose…

 

 

Les coûts

Il est impossible de chiffrer à la volée un coût global, mais très objectivement en partant sur une base de 2000€ du m2 construit fini, vous aurez une bonne appréhension de coût.

Méfiez vous des devis trop bas. En effet pensez à tout ce que vous avez oublié, les VRD (voirie, réseau, distribution), l’aménagement extérieur (une mairie peut vous imposer des places de parking par exemple), le jardin… Un promoteur peut vous promettre une construction à 1500€ du m2 mais souvent hors finitions (décoration). Ne soyez pas étonnés de voir des coûts plus de 3000€ du m2. Il n’y a aucune limite en architecture, plus un projet est techniquement difficile ou parfaitement exécuté, plus il sera cher.

Le prix du terrain est à prendre en considération. Dans mes exemple j’ai pris 140€ par m2 qui est le prix moyen en France du m2 constructible.

 

Comme dans tout projet immobilier prévoyez au moins 20 à 25% de « surprises ». Pour ne vous citer qu’un cas, j’ai dans mes connaissance un projet qui était « ficelé » et qui après passage de l’étude de sol, a eu la désagréable surprise de voir le budget global monter de presque 30% à cause de fondations spécifiques à réaliser.

 

Le coût augmente fondamentalement avec la surface. N’oubliez pas qu’un médecin a besoin d’une salle d’archives toute comme un dentiste, un podologue un atelier… Prévoyez aussi un espace de stockage voir un espace de livraison. Quand on est 3-4 ou 5 professions différentes, il faut considérer que ces professions puissent être livrées et puissent stocker leur matériel.

Ne sous estimez pas la surface des couloirs et WC. Cela représente environ 20% de la surface totale. et inutile de vous dire qu’un seul WC pour 20 à 40 personnes dans une structure est une très mauvaise idée !

N’oubliez pas non plus qu’une secrétaire c’est bien mais si vous êtes 10 professionnels, elle aura bien du mal à assurer les prises de rendez-vous, alors ne comptez pas lui demander d’assurer les facturations, il faudra au moins 2 voir 3 secrétaires dans ce cas.

 

Enfin, même si de prime abord cela n'est pas chiffrable, essayez d'imaginer ce qui pourrait vous incomber en matière de normes et obligations (souvenez vous des normes accessibilité...). Parking, accès pompier-ambulance, accès handicapés, accès mal et non voyants, protections enfants, héliport, abri anti-atomique... vous avez même le droit de tomber dans le grotesque en matière de normalisation, mais si il faut le faire, il faudra le faire !

 

  • cas simple

Un kinésithérapeute 15m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Une salle d’attente commune 20m2, couloirs-WC 25m2. Total environ 80 à 100m2. Coût global  300 à 350 000€ tout compris.

  • cas plus évolué

Un kinésithérapeute 45m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2. Trois salles d’attentes 40m2, un espace d’accueil-secrétariat 20m2, un espace de stockage 10m2, couloirs-WC 35m2. Total environ 150m2. Coût global 500 000€

  • cas complexe

Deux kinésithérapeutes 70m2, une infirmière 15m2, un podologue 15m2, deux médecins 40m2, 4 salles d’attentes 50m2, un espace accueil-secrétariat 25m2, espace de stockage 15m2, espace d’archives 10m2, couloirs-WC 60m2. Total environ 300m2. Coût global 1 000 000€.

 

Vous pouvez sur ces cas rajouter un pharmacien qui a besoin au total à minima de 100m2 environ, un dentiste avec prothésiste 60m2 etc… Seule votre imagination sera votre limite !

 

  • Le coût d’entretien

Si vous vous lancez dans l’aventure, et si vous décidez d’être propriétaire ou co-propriétaire (société, association…), surtout,  ne négligez pas les coûts d’entretien. En effet, quand on est tout seul dans son cabinet, on fait des efforts. Quand il n’y a plus de papier toilette, on en achète… Mais dans une structure complexe (et certains le savent déjà avec certains assistants), non seulement personne n’en achète mais surtout tout le monde râle car il n’y en a plus ! Pensez au ménage, pensez aux entretiens extérieurs, pensez aussi qu’un bâti se dégrade d’autant plus vite qu’il y a de personnes à l’intérieur et que ces personnes si elles sont locataires n’ont que faire du dit bâti. Il suffit de parler avec un concierge d’immeuble ou un gérant pour qu’en quelques secondes il vous dise « les gens sont dégueulasses, ils ne respectent rien ». Partez de ce principe et prévoyez un budget entretien assez élevé.

La ou les secrétarire(s) sera le premier poste de dépense après l’entretien du bâti, puis le poste hygiène-ménage, les entretiens extérieurs clôtureront ces frais.

 

Le financement

C’est LA question…

  • par un tiers

Une mairie, un office HLM, une ARS…

Des projets « clé en main », des aides, des financements divers et variés, des loyers modérés voir des loyers payés sur une ou deux années. Que demander de plus ?

La liberté ! Voilà quoi demander ! N’oubliez jamais que quelque chose qui vous est offert aura toujours une compensation à un moment donné.

Les principales compensations sont des engagements souvent longs à rester sur la commune, des systèmes d’astreinte de présence ou de continuité de soins.

 

Mais aussi un investisseur extérieur pourra vous proposer une maison médicale. Attention à ce cas. N’en doutez aucunement, l’intérêt de l’investisseur est purement financier. Les logiques de santé publique et la philanthropie ne sont pas ses arguments. Si ce n’est pas rentable, on vend, si vous n’êtes pas rentable, on vous remplace, voilà ce que sera la logique… C’est à mon sens le pire cas de financement, sauf à vouloir ne prendre aucun risque sans aucune contrainte en considérant son activité comme « temporaire ».

 

Le principal soucis du financement extérieur étant que ne pouvant pas être propriétaire vous ne pourrez jamais revendre votre local ou vos part, il faut savoir préparer l’avenir…

 

  • en tant qu’actionnaire

C’est la solution intermédiaire. Vous achetez à plusieurs. L’idéal étant un montage en SCI avec les professionnels intéressés pour l’achat. Ensuite la SCI loue l’ensemble des professionnels (propriétaires et locataires).

Le gros avantage étant que l’on reste maître des apports financiers, on reste libre sans aucune contrainte et surtout le capital de départ est beaucoup moins limité. Attention toutefois aux répartitions de parts. En effet, il peut être décidé de faire une répartition en fonction de l’apport financier dans le projet (ce qui est le plus cohérent) ou une répartition en fonction de la surface utilisée (et là, le kinésithérapeute n’est pas forcement gagnant). Il peut enfin être décidé de faire un apport à parts égales, la répartition des charges se faisant sur la surface locative. Si vous le pouvez, cette solution est excellente car elle place sur un même pied d’égalité l’ensemble des actionnaires. N’oubliez pas que dans une société, c’est à la majorité que les décisions sont prises. Donc si vous n’avez que 10% des parts et qu’un autre professionnel a 50% des parts, vous n’aurez jamais votre mot à dire. Si vous êtes à 20% chacun , il faudra que 3 professionnels soient en accord pour prendre une décision.

 

Attention à la hiérarchie. En effet, même si déontologiquement cela ne doit pas exister, et bien cela existe !

Un médecin aura toujours l’ascendant sur un auxiliaire médical… Et si en plus ce médecin est actionnaire majoritaire, inutile de vous dire quelle sera l’ambiance au sein de la maison de santé.

L’inverse est vrai aussi. Un kinésithérapeute investisseur qui se retrouverait à la tête d’une maison de santé réunissant 3 ou 4 médecins qui seraient soit actionnaire minoritaires soit simple locataire, méfiance.

Désolé de généraliser de la sorte mais pensez-y, c’est une réalité de terrain, le lien de subordination est souvent présent.

 

  • à titre exclusif

Vous faites construire la maison médicale et vous en êtes le propriétaire. C’est vous qui gérez l’ensemble des locataires. C’est un énorme projet, une énorme charge de travail en amont et en terme de gestion au quotidien. C’est certainement l’investissement le plus rentable à terme mais aussi le plus risqué, le plus coûteux et surtout le plus contraignant en matière de gestion (humaine, administrative et au quotidien). Il faut aussi avoir la capacité d’emprunt nécessaire. Nous l’avons vu, sur des budgets de l’ordre du million d’euros, il faut pouvoir avoir faire un emprunt de ce type. Ce qui compte tenu des revenus moyens des masseurs-kinésithérapeutes n’est pas le cas.

 

Le cas du masseur-kinésithérapeute

Le kinésithérapeute, est le client pauvre (ou le dindon de la farce) des maisons de santé.

En effet, c’est un professionnel qui gagne peu au regard des autres professions (médecin, pharmacien, dentiste) et qui malheureusement a besoin d’une grande surface pour exercer. Or, la surface… C’est de l’argent. 

Il n’est pas étonnant dans ce contexte de voir qu’une structure va préférer prendre un ostéopathe qui aura besoin de 15m2 plutôt qu’un kinésithérapeute qui va demander 80m2.

Si vous êtes en SCI comme évoqué plus haut, soit vous investissez à hauteur de votre surface, ce qui vous coutera plus cher mais vous rapportera plus en terme de loyers et revente. Soit vous investissez à parts égales, et les contraintes de surface ne sont répercutées que sur les loyers et éventuels frais de fonctionnement en SCM. 

 

 

Le facteur humain

Hé oui, une personne que vous côtoyez depuis des années avec qui vous travaillez sereinement, un confrère, un ami IDE ou médecin, peut se transformer en un vil financier à l’approche d’un tel projet.

N’oubliez pas qu’il n’y a que le conseil de l’ordre pour croire que la morale existe pour de vrai. Non dans ce type de projet, il faut aborder les choses clairement sans ambiguïté sur le domaine financier et uniquement financier.

Vous serez toujours surpris ou déçu par les facteurs humains. Par contre un sou est un sou. Vous gagnez 80 000€ par an, vous ne pouvez pas faire d’investissement à hauteur d’un million d’euros. Vous gagnez 300 000€ par an, là on peut en discuter.

Votre banquier sera le premier à vous rappeler que le facteur humain dans l’histoire c’est la pire chose qui existe. Je n’aime pas les banquiers, mais sincèrement, écoutez-le !

 

La concurrence

Le premier concurrent au cabinet libéraux va être la télémédecine ! En effet, comme déjà dit dans l’article dédié (à lire ici), j’imagine (peut être à tort) que d’ici 5 à 10 ans nous aurons définitivement réglé le problème d’accessibilité aux soin via la télémédecine. Idem pour nos amis pharmaciens, Amazon, Google et autres trouverons le biais légal pour vous livrer vos médicaments à domicile en moins de 6h. Peut être auront nous même des coachs virtuels ! Heureusement pour l’instant nous n’avons pas encore inventé le robot masseur ou l’arthromoteur intelligent !… mais peut être qu’un jour…

Donc avant de vous lancer, pensez bien que ce qui semble être un désert médical, pourrait bien devenir connecté !

Pensez aussi que dès lors que l’on parle commerce, on parle mise en concurrence directe. À savoir que le choix des professionnels. S’associer à tout prix avec quelqu’un parce qu’il apporte un soutien financier mais est un professionnel de santé peu apprécié, est à méditer.

Une maison concurrent qui s’installerait « en face » et qui proposerait des professions que votre maison ne propose pas ou des professionnels mieux équipés ou plus appréciés sur le territoire, pourrait être un sérieux concurrent…

 

Pensons aussi à l’avenir. Comme nous l’avons vu, il est préférable pour une structure de louer à un ostéopathe plutôt qu’à un kinésithérapeute. Et bien pensez aussi que notre système de soin est amené à évoluer (lire ici l’article concernant l’activité hors convention). Notre profession est attaquée de toutes parts. J’ai une vision assez pessimiste sur notre avenir, je ne vous le cache pas. Mais il faut bien se dire que nous ne serons pas augmenté au moins pour les 5 années à venir. Notre profession s’étiole et nos compétences sont absorbées par d’autres. Pourrons nous continuer à financer raisonnablement une structure telle qu’une maison de santé ?

Réfléchissez aussi au conventionnements sélectifs et à l’évolution des zones sous-denses et denses. Même si ces critères sont très difficilement appréhendantes il ne faut pas les négliger. Quoi de plus frustrant et catastrophiques économiquement parlant que de savoir que l’on a monté une structure avec 10 professionnels et que d’un coup il faudra que 2 ou 3 disparaissent à cause d’un conventionnement sélectif !

 

Les ordres

Vous serez confrontez dès l’ébauche du projet aux ordres professionnels. (Au passage, vous pouvez signer le sondage concernant l'ordre… à lire ici)

En effet, dans les codes de déontologie des différents ordres ainsi que dans les règlements, il y a quelques points à établir dès le départ.

Le principal soucis se situe sur la salle d’attente. Il faut théoriquement des salles d’attente distinctes. Ce qui signifie directement au bas mot 15m2 par praticien de perdu. Et 15m2 c’est 30 000€ minimum. Il faut donc l’aval des conseils de l’ordre pour mutualiser une salle d’attente.

 

Cela implique aussi que si vous faites au départ une structure avec un kinésithérapeute, une infirmière, un podologue, avec une salle d’attente commune, si l’un quitte la structure et qu’il est potentiellement remplaçable par un médecin, le conseil de l’ordre dédié pourra refusé la salle d’attente commune. Il faudra dès lors soit trouver quelqu’un d’autre, soit trouver de la place pour une salle d’attente supplémentaire !

 

 

Le compérage

Comme dit plus haut, si la subordination existe, le compérage aussi. Que dire d’une structure qui abrite prescripteur et exécutant ?

J’irais plus loin, comment gérer un prescripteur qui irait dire « non n’allez pas au bout du couloir il n’est pas compétant »…

Quel litige intellectuel !

Dans tous les cas, faites bien attention au risque du compérage direct ou indirect. Un médecin qui irait vous dire « si tu refuses l’investissement de la SCI, je ne te prescrit plus » ou à l’inverse « tu veux des clients ? fais moi un peu de cash-back »…

Dans une structure où argent, déontologie, morale et influence sont de mise, on peut tout imaginer.

Là encore, désolé de passer pour le vilain petit canard qui voit le mal partout, mais oui le mal est partout où il y a de l’argent !

 

 

Les retraites

Nous sommes bien placés pour le savoir, aujourd’hui une patientèle ne se revend plus. Très objectivement vu le maillage territorial et la densité de kinésithérapeute, une personne un tant soit peu éclairée monte un cabinet avec une patientèle stable en moins de 3 mois. De la même façon, vu l’offre « assistanat » et « remplacement » existante, difficile de ne pas trouver chaussure à son pied. Il faut bien sur pouvoir être mobile et avec peu de contraintes. Si votre priorité est « le soleil, la plage et les horaires pour en profiter… » cela limite fortement ! Idem si votre vision de la profession est « je m’installe derrière mon bureau à jouer au poker en ligne ou à regarder Roland Garros »…

Il faut donc penser à l’avenir. Et toutes les professions où le nombre de praticien diminue (médecin, pharmacien, dentiste, infirmière… en gros toutes les professions de santé !) la revente tant du local que des parts que de la patientèle sera complexe à terme. Il faut donc optimiser l’investissement pour que la revente soit la plus optimale possible. Cela veut dire qu’à court terme n’avoir que des locataires est très intéressant, mais sur le long terme par forcement. L’inverse est vrai aussi. Avoir un grand nombre d’associés est compliqué à court terme mais est une solution pérenne dans le temps.

 

De fait pour un professionnel, il choisira peut être plus d’investir pour assurer une revente à la retraite plutôt que d’être locataire d’un office HLM, d’une mairie ou d’une ARS…

 

 

Conclusion

Quand on voit principalement sur les réseaux sociaux que certain(e)s ont déjà du mal à maitriser les notions de titulaire, d’assistant, de part de SCM, de SCI et autres subtilités de montages financiers; Il me semble très clair que notre formation devrait intégrer un module ou au moins une information complète de gestion de cabinet. En effet, comment croire que sur des investissements de l’ordre du million d’euros nous puissions avoir des discours « confraternels » et enjoué sur le sujet. Non, dès lors qu’il y a de l’argent en jeu, l’aspect « santé » est secondaire tout comme l’aspect « fleur bleue »… Non, nous sommes bien là dans une démarche commercial et mercantile et il ne faut jamais l’oublier.

 

L’investissement est un problème multifactoriels qu’il est difficile d’appréhender.

 

Il faudra se prémunir de toutes éventualités possibles depuis la défection de professionnels, prenez bien soin de vérifier la solidité financière de vos locataires et ou de vos actionnaires. Mais il faudra aussi faire face à une concurrence commercial possible.

Personnellement si je franchis le pas, ce sera certainement au titre financier et non au titre de professionnel de santé. Un investissement le plus court possible avec un seuil de rentabilité bas pour pouvoir profiter financièrement du montage. J’en suis conscient, les problématique globales de santé public en prennent un coup, la responsabilisation des professionnels aussi, mais je reste réaliste.

 

Certains hurlent dès lors que l’on parle de montage financier (et je le faisais aussi il y a quelques années), mais aujourd’hui il m’est très clair que notre santé financière ne fait que dégringoler et que si ce type d’investissement peut être un solution alors pourquoi pas.

 

Je finirais par dire que ce type d’investissement ne dois jamais être pris à la légère, il faut s’accorder des délais longs de réflexion et prendre des conseils avertis. Il me semble évident qu’en ce qui concerne les montages financiers et de société, il faut impérativement contacter une personne de l’art pour se prémunir au mieux des problèmes pouvant survenir et pensez bien surtout dans le cadre d’une SCI à inclure des clauses de protection sur la revente des parts (réservée à un professionnel de santé par exemple).

 

Vincent Jallu