Nuages

La Profession

Vous trouverez ici, des conseils pratiques ou administratifs, des techniques, des astuces au quotidien...
 
Avant que nos syndicats ne nous prennent pour des ânes, la vérité sur la réforme des retraite !
 
ou comment avoir une vision différente de la réforme des retraites.
 
Il y a du nouveau...
 
C'est en fanfare que l'on nous annonce l'accès direct aux kinésithérapeute... mais qu'en est il réellement ?
 
La position de nos représentants pour la manifestation du 16/09
 
 
Faisons le point sur notre actualité.
 
kesako ? Des forfaits qui vont tuer l'exercice libéral, rien que cela.
 
Le début de la fin...
 
Quelques surprises !
 
450€ pour un examen obligatoire en Dry Needling
 
Mais nous, avons nous changé ?
 
Analyse des propositions (si l'on peut appeler cela ainsi...)
 
Savez-vous ce qu'est un CNU et à quoi il sert ? 
 
Revers sans précédent pour notre ordre.
 
Forfaits d'actes ou forfaits globaux, ils arrivent.
 
Pourquoi elles vont se transformer et ce qui nous attend vraiment.
 
Même l'UNCAM n'en veut pas !
 
Le vieux serpent de mer resurgit.
 
Ou comment nos dirigeants se terrent dans un silence sans nom
 
Elle arrive...
 
C'était tellement prévisible.
 
Analyse aussi brève que possible du plan Macron pour la santé d'ici à 2022
 
C'est à se demander si l'on ne voudrait pas que l'on en soit !
 
Voyons ce qui se prépare...
 
Le point sur le Master
Attention au mélange des genres...
 
Pourquoi il faut y aller et voir que cela ne sert à rien !
 
Propositions du conseil d'état
Enfin une avancée sur la communication en santé !
 
Essayons de rester objectifs sur notre situation
 
Nos amis médecins en font l'amer expérience !
 
L'universitarisation se précise. Et pendant ce temps là, d'autres croient au père Noël.
 
Une vision différente de ce qu'est l'ONDAM...
 
Lorsque l'on parle morale, déontologie... 
 
Permier Label qualité en masso-kinésithérapie. Le SNMKR a très bien mené ce dossier.
 
Comme souvent, c'est au détour d'une brève que l'on découvre une triste réalité.
 
Attention au piège !
 
Le stratagème parfait.
 
Un article en 3 parties.
 
C'est fait, le gouvernement a officiellement désavoué l'ordre !
 
Comment cela pourrait influencer notre profession...
 
Et si nous essayions de grandir un peu ?
 
Et pendant ce temps là...
 
Une problématique complexe.
 
Encore une attaque directe...
 
Que faut faire maintenant ?
 
Dans la plus grande indifférence, notre ministre nous a encore poignardé. 
 
ou la fin du système libéral !
 
Pourquoi je ne signerais pas si j'en avais la possibilité...
 
La parution du projet de loi de financement de la sécurité sociale va finir par m'achever !
 
Suite à l'annonce du premier ministre, je suis tout sauf rassuré !
 
La lettre clé vit ses derniers instants.
 
Il ne se passe jamais rien !
 
Comme si cela allait résoudre les problèmes.
 
Parution des décrets concernant le passage en catégorie A des masseurs-kinésithérapeutes salariés.
 
Mais non rassurez vous...
 
Peut-on réellement forcer les gens à aller s'installer là où ils n'ont pas envie ?
 
Là encore, préparons l'avenir...
 
Résultat de la magnificiente enquête du SNMKR...
 
Il y a des jours...
 
Pourquoi si je pouvais le faire, je ne signerais pas cet avenant.
 
Oui... mais...
 
Soyez à la pointe des technologies...
 
Préparons nous...
 
Madame la ministre, et la prévention ?
 
À quand un alignement des conditions de congés maternité ?
 
Article connexe entre les catégories "les idées" et "la profession". Et vous ? Que proposeriez vous pour les négociations ?
 
Dans la lignée du comparatif européen des tarifs, évaluation du système de santé français par The Lancet
 
Même ne cherchant bien, nous sommes bons derniers de ce comparatif !
 
Parution au bulletin officiel du ministère de la santé d'une patate chaude pour le nouveau gouvernement !
 
Félicitations à l'équipe de madame Touraine qui a réussi à museler les syndicats médicaux et paramédicaux.
 
L'état des lieux de la profession par Didier Lantz.
 
Première partie, état de lieux.
Seconde partie, les moments clés où tout à basculé
Troisième et dernière partie, les solutions possibles...
 
Ou comment organiser un déconventionnement "partiel".
 
Et si on parlait tarifs ?
Et oui, et si on étudiait un peu ce qui s'est passé depuis 20 ans concernant l'évolution tarifaire de notre profession ?
 
C'est une question qui revient souvent et pourtant peu de professionnels savent correctement gérer ces impayés.
 
Nos amis chirurgiens dentistes ont largement bataillé sur ce sujet. Oui, nous pouvons diffuser de la musique au sein du cabinet. Mais attention aux pièges.
 
L'échoscopie est un domaine très intéressant, mais attention à rester à notre place... 
 
Un point sur ce qui est autorisé ou non.
 
 
 
 

à venir (dans un ordre non exhaustif !)...

les négociations conventionnelles

le tarif d'autorité

les contrôles

la requalification des actes

les urps

les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...

Pourquoi parler de problème Francilien ?

La réponse est assez simple, sur les 100 départements Français, seuls 9 ont un taux de DE systématique réellement notable. Et sur ces 9 départements, 7 sont en Île de France.

Au titre de la convention, nous devons suivre les tarifs conventionnés. Tout professionnel qui ne suit pas les tarifs conventionnés s’expose à un déconventionnement. Tel est la règle.

 

Faut il pour autant stigmatiser les kinésithérapeutes Franciliens ?
Ma réponse est clairement non. Il faut rester solidaires, cependant nous ne pouvons pas non plus cautionner tout et n’importe quoi.

Le DE (à lire ici) est un dépassement d’exigence du patient et non du thérapeute. Le DE n’est en aucun cas un dépassement d’honoraires. Si vous souhaitez avoir des honoraires déconventionnés, faites le au titre du HN (qui en fait s’appelle Non Remboursable ou NR). Mais attention… Je mets directement en garde celles et ceux qui vont transformer leur DE en HN. Le HN doit théoriquement correspondre à un acte ou une pratique qui n’est pas dans la NGAP. Et même si la CPAM vous indique de le faire, attention...
Ainsi, si vous appliquez un HN, juste par ce que vous êtes « parisien », un jour ou l’autre… Vous vous apercevrez qu’il est illégal d’appliquer un HN sans pouvoir le justifier.
Je rappelle aussi que l’application d’un acte non remboursable doit faire l’objet d’un accord du patient. Vous devez donc faire un devis ou un contrat avec ce patient en lui expliquant ce à quoi correspond le HN.

Et surtout, vous ne pouvez en aucun cas refuser un patient qui n’accepterait pas le HN. Faites très attention aux HN concernant des patients en ALD et pire, en AT.
N’oubliez pas non plus que le soin conventionné en lui même doit être le même que le patient paye un HN ou non. Vous ne pouvez pas dire « il ne paye pas le HN, je ne le prends que 15 minutes ».

La situation que nous vivons n’est que l’expression d’une non augmentation de nos tarifs depuis 20 ans.
Nous avons perdu au bas mot 25% de pouvoir d’achat (à lire ici), nos revenus sont gelés pour les 3 ans à venir et très clairement les loyers ne font qu’augmenter. Donc oui, notre situation financière n’est pas brillante.
Cependant, faut-il frauder pour améliorer ses revenus ? Non. Il faut rester dans la stricte application de la convention. Vous n’êtes pas d’accord avec celle-ci, battez vous. Vous pouvez aussi exercer une activité non conventionnée (à lire ici) ou simplement vous déconventionner. Gardons cependant à l’esprit que si nous optons pour un déconventionnement massif, n’oublions pas que les APA, les exercices partiels et autres, seront ravis de prendre notre place…

Attention aussi, déjà il y a 20 ans, certains pratiquaient déjà sur Paris un DE systématique. Il faut cesser impérativement toutes pratiques tarifaires qui ne correspondent pas à la convention.
Et si certains, comme j’ai pu le lire, pensent « ils ne pourront pas déconventionner tous les MK parisiens »… Et bien ceux là n’ont jamais lu la convention et ne savent même pas quelles sont les sanctions applicables. Déconventionnement ne veut pas dire « radiation à vie », du moins au départ. Non cela veut dire « règle de l’emmerdement maximum ».
Vous serez d’abord déconventionné 8 jours puis 1 mois puis 3 mois. Les réfractaires ne feront pas diminuer l’offre de soin et 99% des professionnels rentreront dans le rang.

 

Et ailleurs en France ?

Paris et sa région n’est pas la seule région de France où le foncier, les loyer et les charges diverses ont explosé. De nombreuses grandes villes et agglomérations ont des tarifs similaires à ceux pratiqués dans la capitale. Et pourtant dans ces agglomération, point de DE systématique. Comment font ils ? Pourquoi s’en sort-on dans l’Hérault et pas à Paris ?… Peut être est-ce parce que dans le passé certains ont œuvrés pour laisser la tolérance prendre place et que de fait les kinésithérapeutes « parisiens » sont passé de la survie à un semblant de vie.
Aujourd’hui malheureusement cela semble ne plus être le cas. La CNAM a certainement pris le pas sur la CPAM.
Il faut aussi comprendre que cela puisse générer des jalousies sur les régions limitrophes et dans les régions où l’augmentation des loyers est similaires mais où la tolérance est déjà nulle.
La CNAM a certainement bien peur que cette tolérance puisse s’élargir à d’autres régions. N’oublions pas que la chasse à toutes formes de dépassement est engagée depuis quelques temps.
La convention est nationale, personne n’a obligé quiconque à la signer. Les tarifs sont fixés, c’est assez simple à comprendre, il ne peut y avoir de tarification non autorisée, telle est la vision de la CNAM.


Et même si l’on ne peut mettre dans le même sac les praticiens exerçant un DE « raisonnable » de l’ordre de 2-3€ et ceux qui pratiquent les DE déraisonnés de 20 ou 30€, et même si je comprends parfaitement la mise en place de ces DE malheureusement il n’y aura aucune exception et tous devront se mettre au pas.

 

Y a-til une solution ?

La vraie solution est dans le combat, la proposition de solutions alternatives (à lire ici) et la juste augmentation de nos tarifs. Introduire une part variable dans nos tarifs pour supprimer les inégalités liées aux inégalités foncières. Cette part resterait à la charge des mutuelles comme l'est actuellement le DE.

 

VIncent Jallu

La cour des comptes a publié un rapport sur l’avenir de l’assurance maladie.
À peine paru, les réactions de tous bords ne se sont pas faites attendre.
Sans rentrer dans les détails du texte, je vous propose quelques commentaires d’ordre généraux.
Vous pourrez retrouver ce rapport en cliquant ici.

 

La course au volumes et au dépassements d’honoraires
La cour des comptes s’offusque des dépassements d’honoraires pratiqués. Mais… N’est-il pas logique, lorsque l’on en a la possibilité, d’augmenter ses tarifs quand la tutelle ne le fait pas ? La cour des comptes croit elle réellement que l’on puisse travailler 50h par semaine 49 semaines par an sans avoir une quelconque compensation financière ?

Pourquoi le temps de consultation diminue au profit du volume d’actes ?
La réponse est assez simple… Lorsque l’on vous donne 50€ pour une séance, avec 6-7 patients par jour, votre bénéfice est fait. Vous pouvez donc consacrer du temps à votre patient.
Lorsque l’on vous donne 15€ de la séance… il faut fatalement voir 3 à 4 fois plus de patients pour obtenir le même bénéfice.
Or, depuis 20 ans, nos bénéfices ne font que décroitre en rapport à l’inflation. Les jeunes diplômés voient leur remboursements de prêts étudiants s’amonceler. Les anciens ayant fait des investissements indexés sur leurs revenus de l’époque voient leur marge financière s’amoindrir de jours en jours. La solution est donc de rechercher le profit simplement pour survivre.
Et comment gagner plus avec un tarif fixé ? La réponse est simple… voir plus de patients, donc chercher le volume.

 

La prévention et de l’éducation
La prévention et l’éducation à la santé, en France, cela n’existe pas !
Inutile ensuite de venir crier au loup parce qu’un patient qui a un banal « rhume » veuille aller chez son médecin traitant, qui débordé ne peut le prendre, et donc que ce patient finisse aux urgences ?
Pendant des années nos patients ont été éduqués dans cette vision « mon généraliste se doit de me prescrire quelque chose et si possible, des antibiotiques, il n’y a que ça qui fonctionne » !
Non, il faut former nos soignants, ne pas avoir honte de dire « j’ai fait 10 ans d’études pour apprendre à une jeune maman à moucher son bébé ». Il faut éduquer nos patients à écouter les soignants et à ne pas remettre systématiquement en cause le diagnostic, à se prendre en charge et sortir de l’assistanat contant.

 

La tarification à l’acte
La cour des comptes critique ouvertement la tarification à l’acte en précisant que les forfaits et enveloppes globales avaient diminuées les dépenses à l’hôpital et qu’il faudrait adapter ce système à la médecine libérale. En effet, malgré l’ensembles ROSP et autres formalisations, les revenus des médecins est encore à 85% composé de revenus à l’acte.
Ce que la cour oublie, c’est qu’un professionnel libéral engage sa propre responsabilité dans son entreprise. Combien d’entre nous se sont vu refuser des prêts professionnels ? Combien on du engager leurs bien propres pour cautionner un investissement ?
Créer un système où le professionnel ne pourrait pas avoir d’objectif financier est une erreur. Au jour d’aujourd’hui où nos revenus ne font que diminuer eut égard de l’inflation et des non augmentations, les professionnels sont de plus en plus contraints d’avoir un regard « financier » sur son exercice et non plus un regard « de santé ».
La tarification au forfait est une assurance de diminution de qualité.
Être « salarié de la sécu », voici ce que nous propose la cour des comptes, mais attention, en conservant tous les inconvénients de l’exercice libéral.

Nous avons perdu plus de 20% de pouvoir d’achat par rapport à l’inflation, nous ne sommes plus en mesure d’investir dans les innovations techniques, bientôt nous ne pourrons plus nous former, mais la cour des comptes pense que les négociations conventionnelles produisent des résultats insuffisant !
La cour veut que l’on s’inspire du modèle allemand du point de vue de l’organisation du cadre législatif… et bien que l’on s’inspire aussi de leurs tarifs ! En Allemagne la moyenne est à 70€ la consultation chez le généraliste !
Mais non, soyez en sur, nous nous inspirerons du modèle Allemand mais en conservant un tarif Français !

 

La restructuration de l’hôpital
La cour veut renforcer les moyens d’actions des ARS concernant les normes de fonctionnement et des seuils d’activité des établissements. Comprenez par là que les hôpitaux de campagne, les petites structures et tous les postes d’accueil de proximité vont disparaitre au profit d’hyper-structures.
Tout comme les commerces de proximité ont disparus au profit des supermarchés, et maintenant des hypermarchés. Sauf qu’aujourd’hui on s’aperçoit des errements de ces structures et la demande de réimplantation de commerces de quartiers et de petites structures est de plus en plus forte. Car à force d’hyper-globalisation, nous en sommes arrivés à nous nourrir de produits pauvres en qualité et seuls les grands administrateurs des chaines de consommation tirent leur épingle du jeu.
N’en doutons pas il en sera de même avec les structures hospitalières. Lorsqu’il n’y aura plus qu’un seul hôpital par département, nous aurons touché le fond

Comprenez aussi que cela s’implantera à terme sur les libéraux. Les normes pour ouvrir ou conserver un cabinet ouvert seront de plus en plus strictes. Vous devrez un jour, avoir une permanence de soin 24h sur 24, des équipements normés, des prestations normées, et même votre papier toilette devra être « certifié ARS » !
Si cela peut faire sourire, je prédis la mort du système libéral à moyen terme. Tout est déjà fait pour tendre vers les maisons de santé (à lire ici) et autres structures équivalentes…

 

Le dossier médical partagé
La cour des comptes pense que les retards pris dans ce domaine sont responsable d’une partie de la mauvaise gestion des soins. Sur ce point, je la rejoins.
Personnellement je ne comprends toujours pas qu’en 2017, avec les moyens technologiques existants le DMP ne soit toujours pas déployé, qui plus est, avec le peu de fonctionnalités qui sont avancées…
Vous pouvez télécharger vos analyses médicales sur votre smartphone, mais un kinésithérapeute n’est pas capable techniquement d’avoir un compte rendu opératoire ou simplement une ordonnance dématérialisée ! C’est un comble.
Que dire de l’échec de la carte vitale V2 (avec la photo), déployée depuis 2007 et dont la totalité de la population n’est toujours pas doté…
Peut être faudrait-il confier à Apple, Google ou Microsoft ce dossier pour que cela avance ! Non, je plaisante bien sur, hors de question, mais il faut avouer que ce n’est plus de la lenteur, mais de l’immobilisme voir de la régression dans le domaine !

 

La part privée dans les soins…
La cour des comptes signale que la part des assureurs privés dans le financement des dépenses totales de santé est presque 40% plus importante en France que dans les autres pays européens.
Comment ne pas s’en étonner puisque la loi de santé a été faite pour ainsi que l’obligation d’avoir une mutuelle pour l’ensemble des salariés !

C'est bel et bien pour masquer les inégalités d'accessibilités aux soinx que les mutuelles sont devenues "obligatoires".
Comment s’en étonner lorsque les gouvernements successifs n’ont fait que dérembourser les soins et ont confié de plus en plus d’actes à des non professionnels de la santé.
Tous ces processus ne font qu’augmenter la part privée dans la santé.
Je rappelle tout de même que, même si cela n’a pas abouti, le groupe AXA avait proposé de racheter l’assurance maladie !

 

La régulation de l’offre !
La cour des comptes avance qu’avec une nouvelle redéfinition des compétences des professions de santé l’on pourrait apporter de nouveaux services et de répondre à des besoins particuliers.
Personnellement je suis pour redéfinir nos compétences, pour apporter de nouveaux services, à conditions que la rémunération soit à la hauteur des enjeux et de la nécessité. Il y aurait tant de chose à faire en matière d’éducation, de prévention, de suivi post-opératoire, de prises en charge…
Inutile de vous dire que quand on voit le manque total d’ambition de notre ordre professionnel sur le thème des urgences par exemple (à lire ici et ici), j’ai bien peur que l finalité ne soit qu’une tornade dans un verre d’eau.

Par ailleurs la cour des comptes demande à ce que les mesures incitatives au titre de la régulation démographique soient simplement revues la baisse ou supprimées. Le conventionnement sélectif est plus que jamais d’actualité.
Peut être un jour, les tutelles comprendrons que l’on ne peut pas obliger quelqu’un à s’installer là où il ne le souhaite pas, surtout quand il a du payer sa formation.

Il ressort tout de même un point intéressant… La cour des comptes considère les professionnels tels des pions que l’on peut redistribuer à gré. Savent-ils que derrière la démographie se cache des gens, des familles, des situations de vie ? À priori… non.

Est-ce qu'au moins la cour a envisagé que l'attracivité était en cause ? (à lire ici)

 

Donner la priorité aux objectifs de santé publique et de qualité de soins…
Derrière cette phrase se dessine la médecine opportuniste… Comme expliqué dans mon article sur les méfaits de la forfaitisation (à lire ici), nous allons doucement mais surement glisser vers un modèle où nous ferons pendant 2-3 ans de la kinésithérapie respiratoire puis pendant 2-3 ans de la rééducation cardiaque puis ensuite un peu d’Alzheimer et après un peu de cancer etc…
Cependant comme les soins « courants » seront totalement dévalorisés, autant le dire de suite, la petite entorse durant le match de foot, plus personne ne la traitera car elle ne rapportera rien.
Nous nous dirigeons vers une médecine en dents de scie où certains secteurs seront favorisés et d’autres abandonnés. Il y aura une belle façade où l’on montrera l’argent investi et les avancées technologiques mais ce qui traine dans les coins, il faudra prendre bien grand soin de le cacher…

Seul l'opportunisme sera de mise.

 

Conclusion
Si la cour des comptes n’est que consultative, n’oublions pas que Nicolas Revel, directeur de l’UNCAM, en a été membre. N’oublions pas non plus que toutes les dernières régressions conventionnelles ont suivi les recommandations de la cour.

Le but de l’état est bel et bien de remplacer les hôpitaux de proximité par des maisons médicales montées en fonds propres et réduites en esclavage par les forfaitisations, les ROSP et l’ensemble du système normatif. L’accueil s’y fera H-24 pour un coût 3 fois inférieur au coût actuel.
Les médecins de ville seront remplacés par la télémédecine et si possible avec des médecins exerçants dans des pays à bas coût pour que la consultation soit 4 fois moins onéreuse (à lire ici).
La prévention sera faite dans les écoles avec des intervenants formés sur le pouce et parfaitement moulés par l’administration.

Tout est fait pour réduire les coûts et augmenter les services.
Préparez vous à un système de soin déshumanisé basé sur les hyper-structures, la proximité virtuelle, et où, seule la maîtrise financière des dépenses sera la seule règle.

« Bonjour madame. Vous avez un cancer. Vous n’aurez pas de chimiothérapie. Votre âge fait que la dépense ne pourra pas être compensée par votre future activité vu que vous êtes à 2 ans de la retraite. Vous bénéficierez tout de même d’une assistante sociale en ligne qui vous aidera à faire vos démarches pour vos obsèques et par chance vous aurez droit à 5 séance de prévention faites par le prof de gym de l’association des anciens de votre commune.

Pour réécouter ce message, tapez 1.
Pour toutes informations complémentaires, rendez vous sur ameli.fr.
Vous pouvez raccrocher, l’assurance maladie vous souhaite une excellente journée »…

Voilà notre avenir…

 

Vincent Jallu

Le 3 novembre est paru au journal officiel le décret relatif à la reconnaissance des qualification professionnelles dans le domaine de la santé.
Vous retrouverez ce décret en cliquant ici.

Alors que certains tel Alizé et la FFMKR se sont gargarisés un peu rapidement quant à la suppression de certains articles lors du passage au sénat, la réalité de notre système législatif est tout autre !

En effet, en substance ce décret reste un grand danger pour notre profession.

Car si l’accès partiel des professions médicales a été écarté, l’accès partiel des professions paramédicales a bel et bien été confirmé.
Et si on se souvient des beaux discours de madame Buzyn que ce soit au congrès d l’ordre, ou à l’assemblée nationale, la réalité est que ni le pseudo lobbying ordinal, ni les demandes du CNPS n’ont été entendues.
Madame Buzyn a, encore une fois poignardé notre profession.

 

Que va t-il se passer
Une personne membre de l’union et ayant un diplôme se rapprochant du notre, pourra faire une demande d’exercice partiel (ou complet) de notre profession.
Cette demande passera devant une commission dont la composition n’est pas encore connue et dont la composition sera fixée par décret à venir, le pire est à craindre !
Ensuite cette demande sera examinée par l’ordre cependant, il semblerait que l’avis de la commission soit tenu pour plus important que celui de l’ordre.
En effet, c’est bel et bien la commission qui déterminera la liste des actes autorisés et en aucun cas l’ordre
Il y a vraiment de quoi se demander à quoi sert cet ordre inutile !

La composition de la commission sera déterminante.

À cette heure, ni l’ordre, ni les syndicats ne semblent se préoccuper de ce drame. Il est vrai qu'organiser des élections internes ou pleurnicher dans les jupes du SNMKR est beaucoup plus importnat... Notre profession est bien représentée… n’en doutons pas !

 

La masso-kinésithérapie meurt et cela ne choque personne. 

 

Vincent Jallu

C’est sans grande surprise que j’ai appris la signature de l’avenant numéro 5 par l’Union ce lundi.
En effet, si certains pensaient pouvoir infléchir leur décision, il me paraissait impensable que l’Union puisse aller à l’encontre de leur volonté et de leur statuts.

Vous le savez, je suis très opposé à cet avenant. Cependant, il faut l’admettre, l’Union a respecté ses statuts, a établi un vote, qui plus est sécurisé et conforme à l’ensemble du processus démocratique.
Et si le résultat ne correspond pas à mes attentes, je suis content que tout fut respecté dans les règles.

Attention toutefois, si certains veulent attaquer en justice tout ou partie de l’avenant, il y a deux trois points à considérer.
Premièrement, bien considérer que si l’avenant n’a pas été signé par toute la profession, il a été signé dans les règles conventionnelles. Ces règles sont décrites dans le code de la sécurité sociale et entérinées dans le code de la santé publique.
Sur ce point, c’est inattaquable. J’ai proposé une possible modification législative (à lire ici) mais malheureusement cela ne pourrait être mis en place que pour le prochain avenant au mieux.
En second lieux, sur le contenu de l’avenant, pensons bien à ne pas faire aux autres ce qu’ils nous on fait.

Pensons bien que pour la FFMKR, c’est un baroud d’honneur ! Cela leur coutera qu’un peu de trésorerie et au final si cela fonctionne, ils sortiront vainqueurs. Et si ils perdent ils diront « on a essayé ». Il n’ont rien à perdre dans cette aventure… ou presque.
En effet, rappelons nous que nous avons déjà fait le coup à l’UNCAM en 2013 suite à l’avenant numéro 3 signé par la même FFMKR. Pensons aussi que, l’UNCAM ne semble pas nous apprécier. Et rappelons nous que suite à cette attaque, l’UNCAM a abordé ces dernières négociations en vainqueur. Je me souviens d’une phrase « la régulation de l’installation est un du et vous avez eu une augmentation en rapport ». Que penser de partenaires qui jouent la girouette constamment et qui attaquent les avenants signés ?
Comprenez bien, je ne suis pas contre attaquer, mais je mets en garde.
Si nous le faisons, il serait bon que ce soit la volonté d’une majorité et pas d’une poignée et surtout que nous ayons « l’assurance » de gagner.
Aucune action en justice n’est gagnée d’avance, soyons clairs.
Mais gardons à l’esprit qu’un avocat est toujours partant, que la FFMKR n’a rien à perdre dans l’histoire. Mais y a t il réellement matière juridique à attaquer ?

 

Pensons stratégie. Pensons avenir.
Dans moins de 6 mois s’ouvriront les négociations pour l’avenant numéro 6. Dans cet avenant, la réforme de la NGAP et l’intégration de la hausse de CSG. Deux sujets plus qu’épineux. Nous avons tout à y perdre. Avons nous besoin en plus d’entacher notre image auprès des tutelles en attaquant maintenant si nous savons que nous perdrons quoi qu’il arrive ?
Personnellement mon côté « stratégique » l’emporte et si nous n’avons pas la certitude de l’emporter, je n’attaquerait pas le dit avenant pour me concentrer sur l’avenir. Je pense qu’il y a certainement un point ou deux de l’avenant qui puissent avoir matière à discussion d’un point de vue juridique, mais malheureusement pas les points clés. Je peux me tromper.
Si j’étais le président de la FFMKR, je prendrais RDV avec l’UNCAM, et je jouerais franc jeu en leur disant: « voilà, nous avons trouvé une faille, nous pouvons attaquer. Soit vous jouez le jeu pour l’avenant numéro 6 et nous restons tranquilles, soit vous ne jouez pas le jeu et nous vous promettons une attaque en règle de l’avenant numéro 5 et des négociations horribles pour le numéro 6 »...

 

Épilogue…
Nous l’avons appris ce matin, Alizé et la FFMKR se sont alliés pour publier un communiqué nous informant que tous les deux allaient étudier les possibilités de recours à l’encontre de l’avenant. (cliquer ici pour lire le communiqué).

SI nous ne pouvons que nous nous réjouir de cette « union », certains points me chagrinent…

Vous le savez, je suis très attaché au fait qu’un syndicat s’occupe de ses adhérents. Et si la FFMKR jusqu’à maintenant avait montré le pas, j’ai été surpris de voir qu’Alizé et la FFMKR d’un coup se prononçaient au nom de la profession. Attention à ne pas tomber dans les travers du populo-démago du syndicat qui pourrait se croire investi par un pouvoir absolu… Un syndicat reste une entité privée qui n’oeuvre que pour ses adhérents en leur apportant une plus-value, sinon quel intérêt d’adhérer ?

Ensuite, stratégiquement, montrer son jeu maintenant ne me semble pas approprié. Car maintenant que c’est annoncé, il va falloir aller au bout… Et pour reprendre mes propres mots, « il serait bon que ce soit la volonté d’une majorité et pas d’une poignée et surtout que nous ayons « l’assurance » de gagner »...

Enfin, si cette décision de la FFMKR ne me surprend guère comme annoncé plus haut, ils ont tout à y gagner.
Cependant la décision d’Alizé me surprend plus.
En effet, Alizé à tout à perdre dans cette aventure:
- Premièrement, financièrement.
Je ne sais pas quelles sont les conditions financières engagées entre Alizé et la FFMKR, mais un recours en conseil d’état va être dépensier et si les frais sont partagés, espérons que cel n’entachera pas la trésorerie d’Alizé et que cela ne bridera pas leurs projets à venir ni la défense des adhérents…
- Deuxième chose, politiquement.
Au cours de la dernière enquête de représentativité, bien qu’Alizé présentait tous les critères pour être adoubé, l’état a usé de son pouvoir discrétionnaire pour réfuter Alizé.
Alizé est donc actuellement non représentatif et est, je l’espère, candidat pour la prochaine enquête de représentativité.
Comme expliqué plus haut dans cet article, est-ce réellement la place d’un partenaire que d’attaquer les avenants ?
Si la FFMKR n’a que très peu de soucis à se faire ne serait-ce que par le nombre d’adhérents et la présence territoriale, il n’en est pas de même pour Alizé…
J’ai bien peur qu’avec cette action en justice, Alizé n’ai fait que se refermer les portes des faveurs des tutelles et ne voit ses prétentions à l’accession à la représentativité disparaitre comme la neige fond au soleil…

Espérons qu’Alizé ait consulté ses adhérents pour connaitre leur point de vue sur l’avenant et sur les suites à donner.
Car si nous savons que la FFMKR a voté à 100% contre, que l’Union a voté au trois quart pour, nous n'avons aucune données concernant Alizé. Certes, ce n'est pas un syndicat représentatif, mais peut être que cela aurait pu être intéressant de savoir...
Espérons aussi qu’Alizé ait prévenu ses adhérents que cela pourrait leur couter la future représentation aux élections des URPS et à fortiori la prochaine représentativité.
Le risque qu’Alizé subisse de nouveau de plein fouet le pouvoir discrétionnaire de l’état lors de la prochaine enquête de représentativité est plus qu’élevé.
Les prochaines élections des URPS sont dans 3 ans. Ajouté aux 5 années qui suivront, cela entérinerait une non représentativité pour les 8 prochaines années
C’est une longue traversée du désert à venir.

Seul point positif, Alizé a su trouver les mots pour se faire entendre de la FFMKR alors que ces derniers sont restés sourds et muets tout au long du processus conventionnel. J’espère que ce revirement de situation ne cache pas autre chose…

Il ne me reste plus qu'à souhaiter que cette action aura une fin heureuse et que ces deux syndicats puissent ressorir grandis par cette aventure...

 

Vincent Jallu

Il semble clair depuis cette année écoulée que l'UNCAM ne souhaite plus de tarification à l'acte.

Nous allons doucement glisser vers une tarification au forfait.
Il va falloir que nous fassions ce que les établissements hospitaliers ont fait il y a 30 ans…

Voyons comment l’apparition des forfaits dans notre discipline pourrait changer notre métier.

 

Un exemple simple
Nous avons déjà un « mini-forfait » qui s’appelle l’AMK 8, rééducation globale du sujet âgé.
Plusieurs possibilités d’attitude thérapeutique à adopter…
- le fraudeur
Celui-lui est perdu pour le système de santé. Il fait modifier les ordonnances pour n’avoir que du 9,5 ou plus. Et si il ne peut faire modifier l’ordonnance, il ne fera pour ce tarif qu’une marchothérapie « en groupe » d’une durée de moins de dix minutes.
Quoique l’UNCAM fasse, il trouvera malheureusement toujours une parade et profitera du système…
- l’astucieux
Celui-là connait parfaitement la nomenclature, toutes les astuces, sait quand faire modifier une ordonnance ou non, s’appuie sur son bilan ect. Au final, il fera ce qu’il faut faire au plus juste de la nomenclature. Ces praticiens avec la disparition de la dite nomenclature seront très ennuyés et déçus avec la généralisation des forfaits. Ils ne sont pas assez « fraudeurs » pour passer dans l’illégalité mais leur côté astucieux ne pourra plus exercer. Ils perdront donc beaucoup avec les forfaits et il est fort à parier qu’ils se tourneront vers le « technique ». L’UNCAM sera donc gagnante avec cette catégorie.
- le « gentil »
Je rassure toutes celles et ceux qui se reconnaitrons dans ce cas, j’en fais malheureusement partie… Le gentil se moque un peu de la nomenclature et s’investit pour son patient quoi qu’il arrive. Et c’est sur ceux là que l’UNCAM mise. Payer moins pour la même qualité de soin, c’est le but final du forfait.
- le « technique »
Ce dernier suit scrupuleusement la prescription et la nomenclature, ni plus, ni moins, aucun état d’âme. Avec l’apparition des forfaits, il est malheureusement fort à parier qu’il s’oriente vers le « moins » plutôt que vers le « plus ». La qualité n’est pas son mode de fonctionnement. Juste ce qui est prescrit, rien d’autre.

Comme nous venons de le voir, il n’y a que les « gentils » qui continueront à jouer le jeu. Les autres diminueront leurs prestations.
Le forfait, est un tueur de qualité !

 

Quantification des forfaits
Ne rêvons pas, si l’UNCAM n’a pas les finances pour augmenter les lettres clés, ce n’est pas pour nous donner de l’argent au forfait.
Les forfaits ne sont justement pas quantifiables. Et c’est là qu’est l’arnaque !
Avec un peu d’expérience, vous savez que vous avez une moyenne de X actes par an et que votre acte moyen est de Y euros. Il est de fait assez simple de savoir ce que vous allez gagner en plus si la lettre clé est augmenté d’une valeur lambda. Il est tout aussi simple de quantifier une activité et de la comparer suivant les régions ou autres.
Avec le forfait, c’est impossible. En effet, si par exemple on vous propose un forfait pour les prises en charge des BPCO, pouvez vous dire à l’avance combien vous allez en voir l’année prochaine ?
Non, car justement personne ne peut prédire si vous aurez l’envie, si l’appât du forfait vous fera choisir cette voie ou non, et surtout n’oublions pas que nous sommes soumis à prescription ! Nous n’avons aucune assurance du nombre de patients que les prescripteurs vont fournir et donc aucun moyen de savoir combien nous allons réellement en prendre ne charge.
De fait, tous les chiffres proposés pour estimer le coût des forfaits sont utopistes.

Seule l’UNCAM saura à postériori qui a fait quoi, comment et surtout, comme elle garde précieusement ses données, il n’y aura aucun moyen de pouvoir négocier autours de l’activité puisque plus personne ne saura quelle est la réelle activité des masseurs-kinésithérapeutes.

Derrière l’opacité du système, le forfait est un tueur de négociations conventionnelles !

 

Attention au piège des ROSP
La rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) est le pire « forfait » existant. Car non seulement il cumule les inconvénients du forfait « simple », mais en plus il engage une multitude d’indicateurs à suivre à la lettre. Il y a un peu plus de 1000 indicateurs pour les médecins par exemple. Autant dire que c’est une belle usine à gaz…
Imaginons ce que pourraient être une ROSP pour nous…
« vous voulez 1000€ de plus ?, prenez en charge 50 BPCO ». Mais que se passera-t-il si vous n’en voyez que 49 ? Et bien vous n’aurez pas votre forfait et vous aurez travaillé gratuitement pour l’UNCAM !
Voyez vous le piège ?

L’autre piège, plus subtile est celui que les médecins sont en train de vivre. En effet, depuis quelques années avec les ROSP, ces derniers s’aperçoivent que l’étau se referme sur eux. Appâtés par les quelques 9000€ annuels que représentent leurs ROSP, aujourd’hui ces dernières leur demandent de plus en plus et suppriment leur libre arbitre. Influence sur les médicaments prescrits, influence sur les prescriptions nous concernant, augmentation de l’administratif etc…

De plus, les ROSP sont fixées sur des objectifs de santé publique élaborés par des gentils énarques qui n’ont aucune connaissance du terrain, qui ne se soucient que de chiffres et pour qui le terme « qualité » n’a aucune valeur.

C’est pourquoi les médecins commencent à profondément regretter la manne financière des ROSP et si cela peut paraître paradoxal c’est bien que les contraintes sont énormes.

Voilà la réalité des ROSP… la contrainte !

 

La finalité du forfait
La finalité est simple, d’ici 20 ans on nous dira « vous avez effectué 4732 actes dans l’année, vous êtes éligible au forait 4-5000 actes, vous gagnez donc 67000€. Comme vous avez respecté telle ROSP mais que vous n’avez pas atteint l’autre objectif vous n’avez le droit que à 3000€ de prime et point final.
Cependant dans votre télétransmission vous devrez indiquer « prise en charge d’un lombalgie de moins de 65 ans, techniques employées en accord avec l’objectif de rééducation N°2 défini par le bilan, massage 10 minutes, étirements 7 minutes, physiothérapie constituée de telle technique pendant 2 minutes, telle autre pendant 8 minutes, total physio 10 minutes, déshabillage-habillage du patient 3 minutes, total séance 30 minutes. Efficacité de la séance estimée à 80% par le patient, et caetera».
Augmentation exponentielle de la nomenclature, diminution des revenus, baisse drastique de la qualité des actes.

Personne n’en parle mais « et le patient là dedans » ?

Le patient aura à faire non plus à un professionnel de santé investi dans sa mission, mais à un prestataire désabusé et dont la qualité ne fera que diminuée.

Nous y perdrons financièrement parlant, c’est indéniable, mais la Santé avec un grand S… Pour elle… S’en est fini.

 

Adaptation de la NGAP
Pensons à l’avenir. L’UNCAM a déjà précisé qu’elle souhaitait avoir une NGAP plus descriptive. J’ai déjà avancé qu’à mon sens nous allions nous dirigé vers un « PMSI » façon libérale.
Il y a un réel danger à cumuler ce type de nomenclature et un forfait. Ce danger c’est le temps passé à la gestion administrative.
En effet, imaginez l’ensemble des indicateurs qu’il faudra surveiller pour être sur de toucher son forfait, et l’ensemble des informations à donner pour l’application de cette future NGAP.
Nous allons passer des heures à inventorier nos actes, à calculer où nous en sommes dans les objectifs forfaitaires pour au final ne rien gagner de plus voir moins.
Il ne faut en aucun cas avoir une vision à court terme, mais bel et bien avoir une vision à très long terme pour deviner vers quoi nous allons tendre.

 

Mais pourquoi l’UNCAM souhaite absolument passer au forfaits ?
La réponse tient en un seul mot: l’argent !
L’UNCAM se moque de la qualité du soin, c’est une évidence au quotidien. Son seul objectif est le maintien des objectifs budgétaires et de faire croire à la ménagère de plus de 50 ans que son système de santé fonctionne parfaitement.
Comme déjà annoncé, l’organisation des différents budgets fait qu’il existe une opacité quant au contrôle et à la gestion de sommes allouées. De plus cela entrainera la chute de différents indicateurs comme l’ONDAM par branche.
La tarification à l’acte indique clairement la dépense engagée, on ne peut pas jouer avec les budgets. Le forfait, permet l’inverse et ce, sans contrôle extérieur.
De plus le forfait est un moyen d’avoir des prises en charges plus complètes sans dépenser plus… Alors pourquoi s’en priver ?…

 

Du courage et de l’engagement
À toutes celles et ceux qui disent que « nous n’avons pas le choix », je rappellerait Pagnol:
«  Tout le monde savait que c’était impossible. Il est venu un imbécile qui ne le savait pas et qui l’a fait ».
Il suffit donc de savoir si l’on a le courage de dire « non », de s’opposer aux tutelles et de faire en sorte de réellement défendre la profession.
N’oublions pas que nos chers syndicats sont depuis cette année pieds et poings liés (à lire ici), ce qui limite facilement leur champ d’action, leur engagement et leur courage face aux tutelles.
Il ne faut en aucun cas jouer le jeu de l’UNCAM et agir en gentil petit mouton, baisser la tête et attendre que cela se passe.
Il faut s’unir, l’ensemble des professions de santé, et montrer aux tutelles que nous ne souhaitons pas passer au forfait.
Dans libéral il y a « libre choix » et non pas « à ma botte ».
Car plus que jamais, nous sommes en train de devenir non pas les « salariés » de la sécu, mais les « esclaves de la sécu ».

 

Vincent Jallu