Nuages

La Profession

Vous trouverez ici, des conseils pratiques ou administratifs, des techniques, des astuces au quotidien...
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ou comment avoir une vision différente de la réforme des retraites.
 
Il y a du nouveau...
 
C'est en fanfare que l'on nous annonce l'accès direct aux kinésithérapeute... mais qu'en est il réellement ?
 
La position de nos représentants pour la manifestation du 16/09
 
 
Faisons le point sur notre actualité.
 
kesako ? Des forfaits qui vont tuer l'exercice libéral, rien que cela.
 
Le début de la fin...
 
Quelques surprises !
 
450€ pour un examen obligatoire en Dry Needling
 
Mais nous, avons nous changé ?
 
Analyse des propositions (si l'on peut appeler cela ainsi...)
 
Savez-vous ce qu'est un CNU et à quoi il sert ? 
 
Revers sans précédent pour notre ordre.
 
Forfaits d'actes ou forfaits globaux, ils arrivent.
 
Pourquoi elles vont se transformer et ce qui nous attend vraiment.
 
Même l'UNCAM n'en veut pas !
 
Le vieux serpent de mer resurgit.
 
Ou comment nos dirigeants se terrent dans un silence sans nom
 
Elle arrive...
 
C'était tellement prévisible.
 
Analyse aussi brève que possible du plan Macron pour la santé d'ici à 2022
 
C'est à se demander si l'on ne voudrait pas que l'on en soit !
 
Voyons ce qui se prépare...
 
Le point sur le Master
Attention au mélange des genres...
 
Pourquoi il faut y aller et voir que cela ne sert à rien !
 
Propositions du conseil d'état
Enfin une avancée sur la communication en santé !
 
Essayons de rester objectifs sur notre situation
 
Nos amis médecins en font l'amer expérience !
 
L'universitarisation se précise. Et pendant ce temps là, d'autres croient au père Noël.
 
Une vision différente de ce qu'est l'ONDAM...
 
Lorsque l'on parle morale, déontologie... 
 
Permier Label qualité en masso-kinésithérapie. Le SNMKR a très bien mené ce dossier.
 
Comme souvent, c'est au détour d'une brève que l'on découvre une triste réalité.
 
Attention au piège !
 
Le stratagème parfait.
 
Un article en 3 parties.
 
C'est fait, le gouvernement a officiellement désavoué l'ordre !
 
Comment cela pourrait influencer notre profession...
 
Et si nous essayions de grandir un peu ?
 
Et pendant ce temps là...
 
Une problématique complexe.
 
Encore une attaque directe...
 
Que faut faire maintenant ?
 
Dans la plus grande indifférence, notre ministre nous a encore poignardé. 
 
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L'état des lieux de la profession par Didier Lantz.
 
Première partie, état de lieux.
Seconde partie, les moments clés où tout à basculé
Troisième et dernière partie, les solutions possibles...
 
Ou comment organiser un déconventionnement "partiel".
 
Et si on parlait tarifs ?
Et oui, et si on étudiait un peu ce qui s'est passé depuis 20 ans concernant l'évolution tarifaire de notre profession ?
 
C'est une question qui revient souvent et pourtant peu de professionnels savent correctement gérer ces impayés.
 
Nos amis chirurgiens dentistes ont largement bataillé sur ce sujet. Oui, nous pouvons diffuser de la musique au sein du cabinet. Mais attention aux pièges.
 
L'échoscopie est un domaine très intéressant, mais attention à rester à notre place... 
 
Un point sur ce qui est autorisé ou non.
 
 
 
 

à venir (dans un ordre non exhaustif !)...

les négociations conventionnelles

le tarif d'autorité

les contrôles

la requalification des actes

les urps

les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...

Une fois n’est pas coutume, je vais me faire l’avocat du diable. En cette période où nous sommes attaqués de toutes part, défendre notre profession est indispensable. Et toutes les volontés d’union de l’ensemble des structures nous régissant sont les bienvenues et doivent être soutenues.

Cependant il faut aussi faire notre autodafé et avoir une analyse critique de notre situation. Et si personne n’ose le dire… Je vais le faire.

 

Nous n’avons pas su nous rendre indispensables

Le constat majeur que je puisse faire est celui-ci.

Nous ne sommes pas indispensables. Donc nous sommes remplaçables.

Par exemple, la physiothérapie qui est actuellement en cause vis-à-vis des chiropracteurs. Vous êtes vous demandé si cette physiothérapie était notre exclusivité ?

Et bien, sachez le… la physiothérapie n’est protégée par aucun texte. Seuls quelques actes techniques sont sous le couvert de telle ou telle profession.
La notion d’exercice illégal de la masso-kinésithérapie est extrêmement spécifique et je suis au regret de vous informer que nous n’avons plus aucune exclusivité technique.

N’importe qui peut acheter un appareil d’électrothérapie et l’utiliser à volonté. D’ailleurs les fabricants ne s’en cache pas. Ils ont des gammes « grand public » et des gammes « professionnelles ». Et n’importe quel particulier, si il y met le prix, peut acheter un appareil dit « professionnel ». Regardons ce qui s’est passé avec les « aspirateurs à graisse ». La société L plus loin P et juste après G, a pleinement profité du marché des kinésithérapeutes et quand les esthéticiennes se sont intéressées au problème, bizarrement une gamme spécifique est née et cette société a vendu des machines aux esthéticiennes. Et qu’avons nous fait ? Nous avons contemplé cela sans rien faire, car nous ne pouvions rien faire.

Aujourd’hui les centres de cryothérapie fleurissent… et ? Nous contemplons cela sans rien faire, car nous ne pouvons rien faire !

Oui, nous pouvons utiliser la cryothérapie à visée thérapeutique. Mais si votre voisin utilise la cryothérapie sans visée thérapeutique, il en a le droit.

Nous n’avons pas su instaurer des exclusivités techniques. Nous nous sommes toujours caché derrière la notion de thérapeutique. Aujourd’hui nos concurrents utilisent les mêmes outils que nous, mais sans prévaloir de la notion de thérapeutique. 

Au registre du « nous n’avons pas su nous rendre indispensables », il y a une grande part de notre responsabilité dans la réponse au patient.

Sous prétexte que nous avions un pseudo-monopole, nous avons rempli nos cabinet de patients qui n’ont pas forcement réellement besoin de soins. Sous couvert de tarifs conventionnels et de prescriptions quantitatives, nous finissons toujours les 10 séances prescrites alors qu’au bout de 6 ou 7 séances cela pourrait être clos. Sous couvert de « thérapeutique », nous avons totalement délaissé toute une clientèle (je n’ai pas peur du mot) qui recherche « autre chose », plus axée sur le « bien-être ».

Quand j’étais étudiant, sur certains terrains de stage, il était « connu » que l’on passait plus de temps à la machine à café qu’auprès des patients. Inutile de se demander pourquoi notre image, auprès des autres professions de santé et plus généralement auprès des institutions, n’est pas très bonne.

Plus récemment, j’ai pu voir dans un service de réanimation des infirmières faire la mobilisation des patients. Et quand je leur ai demandé « y’ pas de kiné dans le service ?» on m’a gentiment répondu « si, mais ils ne sont jamais là quand on a besoin d’eux… donc on le fait à leur place ». C’est tout de même dommage d’entendre cela… 

 

Le piège des données de la science…

Si sur le fond respecter les données de la science est une excellente chose, dans notre situation c’est un piège catastrophique. En effet je pense que 95% de nos actes n’ont aucune validation scientifique, pour ne pas dire plus...

Nous sommes donc dans une situation où, nous ne devrions pas pratiquer d’actes n’ayant pas de fondement scientifiques, nous en exerçons quand même par manque de littérature, et parallèlement on nous interdit d’autres actes.

Comment pouvons nous défendre la réalité du fait qui est que nous voulons, par exemple, garder l’exclusivité d’appliquer du chaud pour détendre une contracture, alors que cela n’a aucun fondement scientifique à cela et que donc théoriquement nous ne devrions pas le faire ?…

Voilà donc la situation paradoxale dans laquelle nous sommes.

Notre ordre s’est placé sur le domaine de la répression au niveau de la reconnaissance scientifique. En effet, publication à foison sur les « fakemedecines », acharnement sur les réseaux sociaux sur la même thématique, commande d’analyses coûteuses sur l’ostéopathie concernant des actes et techniques qui ne sont pas directement dans notre décret d’actes mais rattachées à un titre partagé etc…

Seuls point positifs, la reconnaissance de la puncture sèche (dry needling) et une petite mise en avant sur l’hypnose.

Cela fait longtemps que je réclame un « catalogue » des techniques utilisées. Je l’ai encore redis (à lire ici), le conseil de l’ordre des médecins fait confiance aux professionnels pour organiser les soins. Notre ordre s’est senti obligé d’interdire des pratiques sans accordé sa confiance aux professionnels. Nous sommes dans une logique limitante et enfermante.

C’est un signe très fort qui indique au législateur que notre profession est immature et que lui non plus ne peut avoir confiance dans les professionnels.

Voilà, donc officiellement, le kiné du futur fera donc de la puncture sèche, un peu d’hypnose en sachant que cette activité n’est du tout de notre exclusivité et… rien d’autre. Tout le reste, vous pouvez l’oublier. Voilà la kinésithérapie que l’on nous propose. et bien c’es justement ce qu’il ne faut pas faire. Il faut prendre le problème sous un autre angle beaucoup plus intelligent.

 

L’universitarisation

Nous l’avons vu (à lire ici), les infirmières vont accéder au grade master par le biais d’une pratique avancée. Il me semble illusoire aujourd’hui de croire que nous pourrons avoir un grade master sans pratique avancée.

Il n’est pas juste de penser que notre salut tient dans l’universitarisation. Soyons clairs, c’est une étape indispensable. Mais le grade master n’est pas acquis loin de là et si nous ne comptons que là dessus pour évoluer, alors nous sommes bien mal partis.

Sans compter que, dans l’exemple des Chiropracteurs, n’oublions pas qu’ils avaient le niveau 1 du RNCP bien avant nous. N’oublions pas non plus qu’ils ont 300 ECTS de validées… Donc à toutes celles et tous ceux qui pensent que les « chiros » sont des « sous-doués » de la médecine, attention messieurs-dames, il y a plus d’équivalences mondiales dédiées aux chiropracteurs qu’aux masseurs-kinésithérapeutes.

 

Que faire ?

J’enfonce le clou et je redemande à notre ordre de prendre ses responsabilités.

Tous les ans, les médecins ont des guides de prescriptions et de bonnes pratiques. Ils peuvent s’appuyer sur des éléments fiables pour organiser leurs soins.

Nous devons donc mettre en place un réel catalogue de nos actes.

4 catégories.

  • ce qui est démontré scientifiquement
  • ce qui a été étudié de manière fiable mais qui n’a pas à ce jour montré d’effets notables
  • ce qui n’a jamais été étudié ou dont les études ne sont pas fiables
  • ce qui est interdit car démontré comme dangereux pour le patient

Les trois premières catégories resteraient totalement accessibles aux praticiens et comme l’indique le conseil de l’ordre des médecins, leurs pratiques seraient à la discrétion des praticiens dans la limite de l’intérêt du patient. Le thérapeute agit en son âme et conscience.

Une fois ce catalogue clairement établi. Organisons ensuite, certainement via le collège de la masso-kinésithérapie (CMK) par exemple, l’analyse impartiale de la littérature. Le travail sera colossal. Technique par technique. Et régulièrement, une technique est passé au crible.

Le premier effet de cette démarche sera que les gentils laboratoires qui veulent nous vendre du vent à 25 000€ avec des « laséromachins » ou des « ondedechoctruc » commenceront à arrêter de nous pipeauter avec des études bidons.

Le second effet sera qu’enfin notre esprit au lieu d’être immobilisé par une politique limitante, sera ouvert et en mouvement.  Et comme chacun sait, le mouvement… c’est la vie. Nous pourrions commencer à avoir une réelle dynamique dans nos pratiques.

Le troisième sera de démontrer aux pouvoirs publics notre maturité scientifique et de pouvoir commencer à organiser notre pratique exclusive et de nous rendre indispensables dans le parcours de soin du patient.

Enfin, dans les instituts de formation, l’information serait claire dès le départ. Les étudiants auraient des piliers et des ancrages thérapeutiques fiables et le discours serait cohérent. L’homogenéité serait de mise.

Les organismes de formation continue seraient eux aussi obligé de se mettre au goût du jour et arrêteraient peut être de nous vendre tout et n’importe quoi.

Mais pour cela, il faut avoir une réelle volonté de se remettre en question. Une réelle volonté d’arrêter de se regarder le nombril. Une réelle volonté de dire « la kiné respi sur une bronchiolite, est-ce que ça sert réellement ? », « l’AFE dont certains fondements sont basé sur une étude faite sur une dizaine de moutons, est elle réellement une technique de pointe ? », « une contracture existe t-elle réellement ? », « le chaud, humide, sec, en infra-rouge, a-t-il une réelle efficacité sur la dite contracture ? », « le massage a-t-il un intérêt sur une lombalgie », « les étirements, est-ce que ça sert à quelque chose » « pourquoi les ultras-sons permettent de fragmenter des calculs ou d’organiser le passage de molécules au travers de la barrière hémato-encéphalique alors que leur utilisation en kinésithérapie est largement controversée » etc, etc, etc…

Alors oui, dans un premier temps, il y aura 5 ou 6 techniques dans la première catégorie et au moins 200 dans la troisième. Mais c’est à nous de faire que la tendance s’inverse.

Ce catalogue, contrairement aux avis de l’ordre, serait vivant et évolutif en fonction de l’avancée des données de la science.

Le CMK pourrait dans un premier temps former une équipe sur l’ensemble du territoire pour recueillir, lire et analyser les publications. Ainsi, avec les moyens modernes un e-learning sous couvert de DPC pourrait être mis en place. Nous aurions alors une quantité de « lecteur » beaucoup plus conséquent ce qui permettrait d’avoir une couverture plus importante et d’aller plus rapidement dans l’élaboration du catalogue.

Mais là encore tant qu’une poignée seront convaincus qu’il sont les « maitres du temple » et qu’il ne faut surtout pas ouvrir les voies de la connaissance à celles et ceux qui ne sont pas adoubés, la volonté ne sera pas forcement là…

Une fois ceci accompli, nous pourrons commencer à discuter de notre évolution au sein du monde scientifique et peut être aller vers une pratique avancée qui nous permettra d’évoluer vers un grade master, et pourquoi pas vers un statut de type « paramedics » anglo-saxon.

 

Conclusion

Je soutiens le mouvement de protestation et oui je suis très heureux de voir enfin tous nos dirigeants assis autours d’une table.

Mais je ne peux m’empêcher de penser que ces même dirigeants connaissent les problèmes depuis des années, que nombre d’entre eux profitent gentiment du système et ou se trompent dans la gestion du problème. Et je ne suis pas sur que ces dirigeants aient réellement mis tous les moyens nécessaires pour que nous n’en arrivions pas là où nous en sommes.

Pourquoi toutes les professions autours de nous se restructurent et avancent dans la professionnalisation et pourquoi nous, nous en sommes encore à l’ère des dinosaures en nous regardant le nombril ?

Il est donc important pour nos dirigeants d’arrêter de renouveler les mêmes erreurs et de commencer à réellement défendre les intérêt de la masso-kinésithérapie.

La masso-kinésithérapie est à un virage important de son développement.

Notre polyvalence a fait notre faiblesse. Seule notre notion thérapeutique est protégée mais aucun de nos actes ou de nos techniques de sont de notre monopole. Nous n’avons aucune exclusivité.

Il va donc être indispensable d’avoir un positionnement clair et déterminant. Soit nous axons notre activité vers le thérapeutique, et il faudra apporter une notion scientifique que nous n’avons pas encore pour aller vers l’excellence et montrer notre plus-value. Soit nous nous orientons vers le non thérapeutique et il faudra arrêter le nombrilisme et accepter que nous sommes là sur un marché commercial dont les seuls lois sont celles de la concurrence. Soit nous continuons à avoir cette politique ambivalente du « cul entre deux chaises » et il faudra en accepter toutes les conséquences.

Je pense qu’il est temps que nous nous engagions dans la voie scientifique en ayant à l’esprit de ne pas limiter les professionnels dans leur pratiques. Ceux qui souhaitent avoir une activité secondaire pourront le faire en acceptant les lois de la concurrence et en ayant des possibilité déontologiques élargies et adaptées à cette concurrence.

Il faut ouvrir le débat, consulter l’ensemble des kinésithérapeutes et organiser les réformes structurelles internes nécessaires. 

 

Vincent Jallu

Comme je l’avais annoncé un peu avant les négociations de l’avenant numéro 5, les rémunération sur objectifs de santé prioritaire (ROSP) sont un piège. Et les médecins viennent de comprendre comment ce piège s’organisait à leur dépend !

Pour résumer la situation, les médecins gagnaient en moyenne environ 7000€ de ROSP en 2017. Cette année, cela sera moitié moins !

Presque 3500€ de perdu. Que diriez vous si l’on vous retirait 300€ par mois pour la même quantité de travail effectué ?

Et attention, l’année prochaine risque d’être pire…

Toutes mes félicitations à la personne qui a eu l’idée de ce système. C’était et c’est très, très intelligent…

 

Comment ça marche ?

Je vais essayer de rester le plus simple possible dans l’explication de cette rémunération…

Les tutelles déterminent des objectifs. À chaque objectif atteint, vous gagnez 1 point. Et le point a une valeur déterminée.

Nous pouvons résumer les ROSP à cela car effectivement cela fonctionne comme cela.

Pour notre exemple, disons que le point vaut 7€. 

Comme objectif nous donnons « être informatisé », « télétransmettre », « avoir une messagerie sécurisée », « être aux normes handicapés ».

Voilà c’est simple. Si vous remplissez ces objectifs vous avez 4 points vous gagnez donc 28€ tous les ans sans rien faire.

Jusque là… Tout va bien. Les ROSP sont facile à mettre en oeuvre, cela ne vous demande pas de travail supplémentaire et du coup vous êtes contents car vous allez gagner pas mal d’argent à ne rien faire. Car en effet des points comme ceux là, il y en a pas loin de 1600. Chouette, être payé à ne rien faire de plus ! 11 000€ de gain possible, que demander de plus ?

 

Les pièges

Le premier piège est que les points sont attribués en plusieurs catégories.

La structure (le cabinet), l’organisation, les soins… 

Les tutelles jouent sur les mots. Car pour gagner de l’argent on vous « incite » à gagner des points. Donc si vous voulez gagner plus, il faudra avoir plus de points.

Oui, mais il y a des parties qui sont « obligatoires ». Par exemple le point « télétransmission » conditionne toute la partie structure. Donc si vous remplissez tous les objectifs structure mais que vous ne télétransmettez pas, vous n’aurez aucun point donc pas d’argent.

Cela implique directement que si demain les tutelles décident que pour avoir des points vous devez avoir une blouse rose à poix jaunes… et bien vous serez « contraints » de vous habiller de la sorte sinon vous n’aurez plus de points même si vous remplissez toutes les autres parties du contrat.

De plus les objectifs peuvent vous demander de travailler différemment. Par exemple imaginez que vous ayez un cabinet orienté « traumato ». Si vous voyez un objectif « prenez en charge 50 bronchioles par an, rémunéré 100 points ». Voilà c’est clair, 700€ de plus pour prendre en charge 50 bronchiolites. Cela double presque le prix de la séance. Intéressant non ?

Oui mais pour cela il faut remplir l’objectif, donc ce cabinet de « traumato » pourra être « influencé » dans sa pratique. Cela renforce la pratique opportuniste… Et surtout, aujourd’hui cela pourrait être 50 bronchiolites, mais demain ? 100 ? 150 ? Nul ne le sait.

Sous couvert de revenus financiers, on vous incite à modifier vos pratiques.

                  Second piège, personne ne connait les objectifs à terme. 

Et oui, c’est là que la magie opère. Aujourd’hui certains objectifs sont simples. Avoir un cabinet accessible, télétransmettre etc. Mais quand le taux de réussite de ces objectifs sera à 95 ou 100%, que va t il se passer ? Croyez vous sincèrement que le l’UNCAM va continuer à payer ad vitam aeternam ? Bien sur que non. Les objectifs changeront. On demandera peut-être par exemple que le cabinet soit certifié (à lire ici et ici) ? Et ensuite quand tous les cabinets seront certifiés ? L’UNCAM augmentera le niveau d’exigence encore et toujours.

Là encore, les ROSP sont un moyen, grâce au levier financier, de vous obliger à faire ce que les tutelles veulent.

D’ailleurs c’est ce qui vient de se passer chez nos amis médecins. L’année dernière, l’UNCAM a redéfini les objectifs à la hausse. Du coup, cette année les rémunérations sont largement à la baisse. Et c’est d’ailleurs là, qu’intervient le troisième piège.

                 La clause de sauvegarde.

Elle permet, l’année suivant la signature de la convention, et si les objectifs ne sont pas atteints, de garantir un minimum de revenus aux médecins.

Disons qu’habituellement vous gagnez 6000€ par an de ROSP. La convention change, avec de nouveaux objectifs. L’année qui suit vous vous apercevez que finalement vous n’avez rempli que 50% des objectifs, vous devriez donc toucher 3000€. Et bien cette clause permet que finalement vous aller toucher 5000€. Pour vous c’est donc 

L’UNCAM n’est pas perdante. En effet elle avait de toutes façons prévu de vous payer 6000€. Donc si elle vous paye 5000, elle y gagne.

Le plus gros risque est pour le professionnel. En effet, si vous êtes impliqué et que vous faites l’effort de rester dans le piège des objectifs, vous allez tout mettre en oeuvre pour revenir aux objectifs demandés. Vous voilà donc mis en esclavage par rapport aux ROSP

Si par contre vous ne faite rien pour tendre vers les objectifs, l’année suivant la mise en place de la clause de sauvegarde, là vous allez perdre énormément d’argent.

La clause de sauvegarde, si elle peut faire croire qu’elle protège les professionnels, ne fait que décoller dans le temps une situation stérile où seul les intérêts de l’UNCAM sont gagnants.

                 Le quatrième piège est la valeur du point.

Nous en avons fait l’amer expérience, l’UNCAM peut redéfinir tout ce qu’elle veut au sein de la convention. Ainsi notre ASV (avantage social vieillesse) a été lamentablement réduit, et qui plus est, avec rétroaction. Ce qui avait été capitalisé a été recalculé… Donc oui, l’UNCAM fait ce qu’elle veut avec ce qu’elle donne.
Comprenez tout de suite qu’aujourd’hui le point vaut 7€. Mais demain ? Il n’y a aucune garantie sur la valeur du point sur le long terme.

Les points et leur obtention ainsi que leur valeur sont sous le contrôle exclusif des tutelles. Et si l’on fait croire que tout reste négociable au sein de la convention, c’est uniquement de la poudre aux yeux.

Et lorsque le gentils moutons seront tous à 80-90% d’objectifs atteints, il suffira à l’UNCAM de descendre la valeur du point pour continuer à avoir des objectifs croissants et une rémunération décroissante.

 

Conclusion

Les ROSP n’existent pas encore pour notre profession. Les médecins testent pour nous ce nouveau mode de rémunération. Soyons très vigilants à ce que nous ne nous fassions pas piéger car nous y perdrions notre liberté intellectuelle et professionnelle.

Mais comment ne pas être séduit par le chant des sirènes ?

N’en doutons pas, si un jour nous mettons le doigt dans les ROSP, nous ne pourrons plus jamais nous en sortir.

 

Vincent Jallu

Derrière cet acronyme se cache la gangrène qui tue notre système de santé depuis plus de 20 ans.

Mis au point par les ordonnances Juppé en 1996, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est l’objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics, mais aussi dans les centres médico-sociaux.

Pour rentrer dans le vif du sujet, il faut comprendre que l’ONDAM n’est pas un budget. C’est une estimation, ou comme son nom l’indique, un objectif.

Et c’est un objectif de dépenses, donc il vaut mieux être en dessous de l’objectif qu’au dessus.

La différence avec un budget est que, le budget quand il est vide, les prestations s’arrêtent. Tous les libéraux connaissent cela avec les caisses « spéciales ». Parfois, nos AT ne sont pas payés l’année en cours mais l’année d’après car le budget est dépassé.

Point de cela avec l’ONDAM. L’ondam peut être dépassé mais attention, si l’on dépasse une année, l’objectif est revu à la baisse pour l’année d’après. Le puits n’est pas sans fond !

L’ONDAM est voté au parlement. Et il s’exprime par un pourcentage. Ainsi tous les ans l’ONDAM change. Ainsi pour 2018, l’ONDAM est fixé à 2,3%. Ce qui signifie que l’objectif est d’avoir une dépense globale de +2,3% par rapport à l’année dernière. Cela représente environ 4,4 milliards d’euros.

 

L’ONDAM est global

Pour vous expliquer l’arnaque de l’ONDAM, je vais commencer à notre niveau puis élargir le point de vue.

Tout d’abord sachez qu’il existe plusieurs « niveaux » d’ONDAM (que l'administration appelle sous-objectifs, objectifs par profession etc...).

Pour simplifier je vous parlerais de niveau par profession, de niveau par branche et de niveau global.

Pour la kinésithérapie pour faire simple, nous sommes globalement à 4%.

+4%, quelle belle affaire. Cela pourrait vouloir dire que cette année nous pourrions être augmentés de 4% ?

En fait non, pas du tout.

Car derrière ce pourcentage ce cache l’ensemble des dépenses. Donc si le nombre de praticiens augmente, la somme globale des dépenses va augmenter aussi…

Si notre population augmente donc de 5%… Il faudra très mathématiquement baisser nos revenus de 1% !

Et oui, vous venez de comprendre la première arnaque de l’ONDAM…

Nous ne sommes pas maitres du nombre de professionnels sur le territoire. En effet, si nous pouvons déterminer le nombre de départs en retraite, il est impossible de déterminer le nombre de professionnels qui vont arrêter en cours de carrière. Mais surtout, autant nous savons par le biais du numérus clausus combien de diplômés nous avons chaque année, mais avec la prolifération des « DE étrangers », il nous est totalement impossible de savoir combien de professionnels vont arriver sur le territoire chaque année.

Il faut donc bien comprendre que l’on nous fixe des objectifs sur lesquels nous avons en réalité que très peu d’influence directement.

Passons à un niveau supérieur… Imaginons un monde parfait où nous aurions un équilibre entre les départs en retraite et les nouveaux diplômés. Très bien, nous pourrions alors revendiquer nos 4% d’augmentation ! Et bien… non, pas encore.

Pourquoi ?

Parce que l’ONDAM par branche est global à l’ensemble des professionnels libéraux. Kinésithérapeutes mais aussi médecins, infirmiers etc… Donc si une profession est augmenté cette année de manière supérieure à l’ONDAM par branche, les autres devront passer leur tour pour respecter ce même ONDAM par branche.

Élargissons encore plus, l’ONDAM concerne non seulement les soins de ville, mais aussi les soins hospitaliers, les établissements et services médicaux sociaux, les fonds d’intervention régonaux et quelques autres prises en charge.

Et c’est là qu’entre en jeu l’ONDAM « global ».

L’ONDAM global est fixé à 2,3% pour l’année 2018.

Ainsi donc si notre gouvernement décide d’équiper tous les hôpitaux de France d’IRM et que cela représente un investissement de 4,4 milliards d’euros sur l’année 2018… alors le calcul est simple. Les autres branches (soins de ville, établissements médicaux sociaux…) devront réaliser une économie d’environ 4 milliards d’euros pour respecter les 2,3% de hausse générale.

Vous venez de le comprendre, avec l’ONDAM, l’état a mis au point un système d’affrontement direct entre les différentes branches de soins.

Qui irait donc s’élever contre un plan cancer ou un plan Alzheimer en arguant que l’un de ses deux plans (1,5 milliards d’euros chacun) pourrait faire passer les kinésithérapeutes à un AMS/AMK à 20€… Et oui c’est ainsi. Soit on augmente les kinésithérapeutes à 20€ la séance, soit on fait un plan cancer…

Voilà l’ONDAM.

Un objectif par profession, qui n’est pas tenable puisque nous n’avons pas la main sur tous les paramètres dont la démographie.

Un autre objectif par branche, sur lequel nous n’avons pas de levier possible si ce n’est mettre en affrontement direct libéraux et salariés.

Le tout regroupé dans un objectif global où tous les secteurs de la santé sont en opposition financière.

 

Les syndicats et leurs propositions dans tout cela ?

Les syndicats doivent jongler avec tout ceci. Entre être crédible face à l’UNCAM et être crédibles face à ses adhérents et plus largement à la population.

Je ne le diras jamais assez, mais faire de la démagogie c’est facile. « je vous promets l’acte de kiné à 30€ ». Voilà, c’est simple à dire. Et en plus c’est là où nous devrions en être si notre lettre clé avait suivi l’inflation. Donc c’est parfait.

Et bien non.

Car au milieu, comme nous l’avons vu, notre démographie est exponentielle. Nous seront bientôt 100 000 kinésithérapeutes. Notre population augmente de 7% par an.

Comment envisager une quelconque augmentation tarifaires dans ces conditions ?

Pire en 3 ans, notre population a augmenté de plus de 17%.

Si un syndicat veut être crédible face à l’UNCAM, la première chose à faire est déjà de prendre conscience de cela. Ensuite il doit faire des propositions en conséquences. Pourquoi une telle explosion démographique ? Comment la réguler ?…

Ensuite il lui faudra faire des propositions en conséquence. Trouver où l’on peut récupérer de l’argent pour le réinjecter. 

De l’argent il y en a, c’est indéniable. 200 milliards, voilà ce qui est disponible ! Mais toutes celles et ceux qui vous font croire que nous kinésithérapeutes nous pouvons avoir tout cet argent, n’ont rien compris à l’organisation de l’ONDAM. Car ce que l’on prend d’un côté, il faut le rendre de l’autre. Et nous devrons nous cantonner à moins de 4% de dépenses supplémentaires avec une démographie de +7%… Cela va vite devenir compliqué.

Il faut donc que l’on trouve des économies pour financer nos futures hausses…

Voilà pourquoi je précise ma position. Faire de la démagogie c'est facile. Faire des propositions justes pour l'ensemble des parties et intérêts en jeu, c'est plus dur...

 

Ce qui est compris dans l’ONDAM et ce qui ne l’est pas…

L’ONDAM comprend les prestations comptabilisées par les organismes obligatoires, mais aussi la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé ou encore certaines dépenses de la branche accident de travail, maladies professionnels… Parallèlement, les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention sont ainsi exclues du champ de l’ONDAM.

Voilà pourquoi les lettres clés sont figées et pourquoi les autres modes de rémunérations sont à la mode. Cela coute, mais ne rentre pas forcement dans l’ONDAM.

 

Les actes de prévention sont exclus de l’ONDAM…

Voyez vous où je veux en venir ?

C’est simple. Le gouvernement a établi que la « prévention » serait un axe majeur de notre système de soins. Cette prévention échappe totalement à l’ONDAM.

Cela veut directement dire que la prévention est un échappatoire parfait pour nous kinésithérapeutes. Et cela tombe plutôt bien… Qui sont les professionnels de la prévention ? NOUS !

Messieurs dames syndicalistes… Dont acte… 

Une vraie consultation de prévention. Prévention des TMS, prévention spécifique auprès des soignants, prévention à l'école... Il y a tellement de champs d'action qu'il suffit de créer une réelle consultation de prévention. Il serait même possible d'inscrire cette consultation au sein de programmes plus larges issus des URPS pour répondre à des spécificités locales et dictées par les ARS.

La rémunération pourrait être forfaitaire, tel que le souhaite l'UNCAM, ou sous forme d'acte codifié au sein de la NGAP.

 

Attention à la CSG

Nous le savons maintenant, avec la reprise des négociations conventionnelles des médecins, l’UNCAM a décidé de mettre en place la compensation par le biais des cotisations d’allocation familiales mais aussi par le biais de la prise en charge d’un partie des cotisation vieillesse.

Il faut dès maintenant s’en inquiéter. En effet, ces prestations font partie intégrale de l’ONDAM.

Donc si nous avons une compensation de l’ordre 2,15%, cela se répercutera automatiquement sur nos augmentations à venir.

La compensation de la CSG implique directement une stagnation d’honoraires.

 

Vincent Jallu

Il y a quelques jours, le syndicat français de médecine physique et de réadaptation s’est inquiété de la pénurie de masseurs-kinésithérapeutes dans les établissements de santé.

Comme toujours, ce ce qui était largement prévisible il y a quelques temps devient réalité.

De nombreux professionnels avaient prévu ce qui est en train de se dérouler.

Comment s’étonner de cette situation quand on sait comment et pourquoi les « nouvelles professions autours de la santé » ont été promues.

La kinésithérapie est au statu quo, aucune reconnaissance universitaire majeure. Ne parlons pas de rémunérations que ce soit en salarié ou en libéral. Celles-ci ont une courbe d’évolution digne d’un électro-encéphalogramme plat !

Les APA, les aides en tous genres, les pseudo coach  et autres ont fait leur apparition et, soit-disant, soulagent les professionnels de santé au quotidien. Que nenni, ils effectuent des actes qui ne sont pas de leurs prérogatives sous couvert de couter encore moins cher.

Que va-t-on dire quand les titulaires d’exercice partiel vont pouvoir venir pratiquer en toute impunité ?

La qualité du soin n’est pas la priorité de l’état-comptable qui n’a que pour objectif de réduire encore et toujours les dépenses de santé dans une politique d’affrontement entre les professionnels (à lire ici).

 

Universitarisation, la fin annoncée ?

Je ne cesserais de le dire, mais c’est toujours au détours d’une conversation ou d’une publication que l’on peut prévoir les éléments de l’avenir…

C’est ainsi qu’il y a quelques jours le ministère a eu des interactions avec un collectif professionnel pour répondre des avancées concernant les infirmières en pratique avancées (IPA).

Nous avons donc appris que le ministère prévoyait d’ouvrir des masters dès la rentrée 2018 pour former progressivement 5000 à 6000 IPA.

Cela confirme donc que pour l’instant les infirmières resteront « sans master » mais pourront accéder à un master « de spécialité ».

Je suis ainsi désolé de le dire, mais la situation des kinésithérapeutes étant un copier-collé de celle des infirmières, je crains fort que cela ne se déroule de la même façon pour nous.

Nous n’aurons pas de grade master. Nous aurons accès à des master de « spécialisation ». 

Il est vrai qu’il est difficilement justifiable de payer quelqu’un 1500€ mensuel avec un grade master…

Il est de facto assez réaliste de croire que l’attractivité en milieu hospitalier, pour un salaire indécent au regard de l’investissement financier du coup des études et de l’investissement personnel nécessaire pour se hisser au niveau d’un master, pardon, d’un pseudo grade master que nous n’aurons jamais.

Pendant ce temps là, le conseil national de l’ordre se réjouis de la formation de groupes qui vont au cours des deux prochains mois réfléchir sur les thématiques suivantes:

  • Simplifier les modalités d’admission dans les formations ;
  • Ouvrir la possibilité de recruter des enseignants-chercheurs en maïeutique, soins infirmiers, et réadaptation ;
  • Etablir un cadre national simplifiant les relations institutionnelles et financières entre régions, instituts de formation et universités ;
  • Mettre en œuvre des formations aux nouveaux métiers en débutant par les pratiques avancées infirmières dès la rentrée 2018 ;
  • Lancer une réflexion sur les référentiels incluant des temps de formation communs à plusieurs filières comme cela va se faire dans le cadre du service sanitaire.

Vous noterez qu’à aucun moment il n’est indiqué « accorder le grade master » mais par contre les formations aux nouveaux métiers en débutant par les pratiques avancées infirmières est clairement noté et seules celles-ci seront validantes.

 

Le tiers payant généralisé (TPG) le retour

Durant le même temps, madame Buzyn a reçu le rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) qui a pour but de déterminer le calendrier du déploiement du TPG

Avec une première « surprise » à la clé… Les maisons de santé (à lire ici) devront passer la pas dès la fin 2018.

Bien évidement ce sont les éditeurs de logiciels qui devront mettre les bouchées double pour pouvoir mettre à jour leurs applications. Et celles et ceux qui pensent que cela se fera gratuitement… 

Là encore c’était parfaitement malheureusement prévisible…

 

Vincent Jallu

Exercice périlleux car je vous propose aujourd’hui ma réflexion sur une thématique morale, déontologique, idéologique, scientifique et intellectuelle.
Périlleux car l’inquisition guète…
Et si le gouvernement a peiné à définir la morale publique, ce n’est pas parce qu’il a été fébrile idéologiquement, mais parce qu’il s’est rendu compte qu’imposer est simple mais être intelligent et ouvert est difficile.
Je ne parlerais pas dans cet article des études médicales, des différents biais, des conflits d’intérêts, des influences politico-économiques et autres qui font que telle étude est valable ou non.
Non, c’est bien sur un plan plus philosophique que je vous propose cet article.
 
Le médicament, perpétuelle évolution
Dans le domaine médical, il est un monde ou l’efficacité, l’absence d’efficacité et la nocivité sont de rigueur.
En effet la prescription médicamenteuse est soumise à ces contraintes.
Et si un jour vous avez la curiosité de lire les publications sur une seule molécule, vous vous apercevrez assez vite que non seulement on lit tout et son contraire, mais que de facto, la pensée unique ne peut exister.
C’est pour ce là qu’au niveau ordinal ou même au niveau de l’assurance maladie, il n’existe pas ou peu d’interdictions strictes.
En effet, un avis ordinal ayant une contrainte morale implicite, il est limitant dans les pratiques.
Le conseil de l’ordre des médecins l’a compris depuis longtemps.
Car non seulement les laboratoires pharmaceutiques ne reculent devant rien, mais qui plus est ce conseil de l’ordre a pris conscience des dangers de fermer une profession sur elle même.
 
L’EBP, bonne approche
Un de mes anciens professeurs nous répétait qu’un soin « c’est 1/3 de technique, 1/3 d’expérience et 1/3 de placebo ».
Sous cette formule « archaïque » il avait eu la claire voyance de comprendre ce que certains définissent par l’anglicisme Evidence Based Practice (EBP).
En effet l’EBP considère l’évaluation et les choix cliniques du praticien, les données de la recherche clinique et les choix et envies du patient.
Nous pourrions discuter plus longuement du dogme induit par l’EBP, des avantages et inconvénients, mais ce n’est pas le but de cet article.
Cette base de travail intellectuel qui considère le praticien, le patient et la science me convient temporairement.
Ne l’oublions pas, la santé est définie comme étant, je cite, «comme un état de bien-être complet, comprenant l'état physique, mental, social, environnemental... Donc la santé n'est pas seulement le fait d'être malade ou d'être atteint d'une infirmité. C'est une notion relative, ressentie par chaque individu ».
Cette définition place bien le patient lui même au centre de son bien être. Il n’est ni question de praticien, de pratique ou même de science…
C’est pourquoi je pose la question ouvertement. Le patient est il au coeur des préoccupations de l’ordre ?
Est-ce que notre conseil de l’ordre s’inquiète de ce que le patient attend d’un masseur-kinésithérapeute ? Tant d’un point de vue des techniques que d’un point de vue humain ?
Le patient va-t-il s’attendre à ce que le masseur-kinésithérapeute soit scientifiquement parfait, ou à ce que le thérapeute comprenne sa situation, ce qu’il attend et qu’il mette en place le traitement le plus cohérent face à cela en considérant sa propre expérience et bien sur les données actuelles de la science ?
Ces questions sont importantes car parfois j’ai bien l’impression que notre conseil de l’ordre se cache derrière des méta-analyses purement analytiques mais ne considère ni l’avis des professionnels ni ceux des patients…
D’où la question corolaire, notre conseil de l’ordre a-t-il une démarche EBP ?
 
La confiance et l’humilité
Voilà en deux mots ce qui différencie le conseil de l’ordre des médecins du notre sur la problématique qui nous occupe aujourd’hui.
Les membres du conseil de l’ordre des médecins ont compris depuis longtemps qu’ils avaient le même diplôme que les professionnels, qu’ils n’avaient aucun sentiment de supériorité à avoir. Et finalement, lorsque l’on accorde sa confiance aux professionnels et que l’on se place dans une dynamique de réelle sauvegarde et de défense des intérêts de la profession, avoir une logique d’ouverture et non d’inquisiteur stupide est la meilleure stratégie.
Car aujourd’hui nous en avons la preuve. C’est bien la terre qui tourne autours du soleil... et non l’inquisition qui prônait le géocentrisme.
Le conseil de l’ordre des médecins l’a compris depuis longtemps puisque, comme nous l’avons vu,  les professionnels sont confrontés à l’efficacité et l’inefficacité des molécules au quotidien. De fait leur prescriptions sont vues et revues tous les jours.
C’est pourquoi le conseil de l’ordre des médecins accorde sa pleine confiance aux professionnels, il reste humble face à eux et ne se place pas comme une entité intellectuellement supérieure et dominatrice.
Il a confiance envers le thérapeutes qui de part leur expérience guident au mieux, suivant les données de la science, les patients en attente diverses et variées.
Notre conseil de l’ordre, de part sa jeunesse et son inexpérience, n’a pas prouvé son utilité ni sa représentativité auprès de notre profession. 
Alors… Il semble « faire le beau » en espérant que cela fonctionne... Malheureusement il m’est d’avis que cela n’entraine qu’une logique de fermeture qui nuit à notre profession.
 
Le terrorisme de la pensée, premier pas vers la dérive
À force de vouloir imposer sa pensée, il se pourrait que par certains points nous puissions perdre notre libre arbitre… Ce qui paradoxalement serait le premier pas vers une dérive sectaire ! Un comble quand on connait l’acharnement justifié de la lutte contre ces dérives.
C’est pourquoi, lorsque l’on manie des notions telles que la morale et la déontologie, c’est l’ouverture d’esprit qui doit primer et non le terrorisme intellectuel.
 
Guide de bonne conduite, la vraie solution
Si d’un point de vue strictement philisophique nous pourrions débattre des notions de bien et de mal, le guide de « bonne » conduite me semble largement plus approprié que des avis restrictifs.
Établir un « catalogue », toujours dans le même esprit que pour les médicaments, des techniques et pratiques en fonction de leur efficacité.
Les pratiques nocives sont à écarter ou à encadrer. L’euthanasie est un exemple.
Les pratiques n’ayant pas prouvé leur efficacité restent à la discrétion du praticien et du patient, tel que le suggère l’EBP.
Les pratiques ayant fait preuve de leur efficacité sont encouragées, toujours en respectant l’avis du praticien et celui du patient.
Bien sur, la science évoluant, les études scientifiques montrant tout et son contraire, ce guide serait dynamique et évolutif. Le fait qu’une technique devienne obsolète ou moins efficace qu’une autre, avec cet esprit d’ouverture, permettrait au patient comme au praticien d’avoir une possibilité d’évolution tout es respectant ses acquis.
 
Voilà ce qui me semble être la solution morale, déontologique, intelligente et raisonnée.
 
Vincent Jallu