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La Profession
Attention au mélange des genres...
à venir (dans un ordre non exhaustif !)...
les négociations conventionnelles
le tarif d'autorité
les contrôles
la requalification des actes
les urps
les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...
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- Written by Vincent Jallu
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Comme beaucoup d’entre nous, j’ai regardé avec intérêt l’allocution de notre ministre de la santé.
J’ai aussi lu avec beaucoup d’attention l’analyse de la présidente du CNO. Analyse sans grande envergure, nous parlerons d’un résumé plutôt que d’une analyse…
Il ressort de cette intervention que la boucle est bouclée et que notre métier va profondément changer dans les années à venir.
Il y a eu en effet depuis quelques années de nombreux indices qui nous ont été distribués. Beaucoup on préféré faire volte face ou, telle l’autruche, faire semblant de ne pas les voir.
Pourtant les choses sont claires.
Le kinésithérapeute va devenir la profession intermédiaire en santé.
Avec un master en poche, le kinésithérapeute va devenir « techniquement parlant » un hybride entre la sage-femme et l’ophtalmologues.
Pourquoi ces deux exemples ?
Les sages-femmes, profession reconnue bac+5. Et si vous ne le savez pas, les sages-femmes ont, dès lors qu’elles ont gravit l’échelle universitaire, fait évoluer leurs pratiques vers des actes médicaux en délégation. Nous allons suivre le même chemin.
Le lien avec les ophtalmologues ? L’organisation.
En effet, les ophtalmologues vont de plus en plus vers une organisation de type « l’orthoptiste fait le bilan visuel, l’ophtalmo ne voit que les cas graves ». Et nous obtenons des cabinets où il y a 10 orthoptistes pour 2 ophtalmo et cela tourne façon usine.
Alors dit comme ça… Ce n’est pas très attrayant. Mais pour fréquenter personnellement un centre de ce type, j’ai un rendez-vous d’ophtalmo du jour au lendemain. Chez un ophtalmo « old school » c’est 9 mois d’attente par chez moi…
Tout le monde y est gagnant. Le patient est content car il a un rendez-vous rapidement et a un prise en charge de qualité tout au long de son parcours car si nécessité, l’ophtalmo le prend en charge en suivant. L’ophtalmo en lui même recentre son activité. Les orthoptistes salariés ont élargi quelque peu leurs actions et cela a même tendance à redynamiser une profession qui était en berne.
Pourquoi changer ?
La réponse est simple.
Sommes nous indispensables ? Voilà la question à laquelle il convient de répondre. Et autant le dire tout de suite, la réponse est « non ».
La kinésithérapie n’a jamais démontré pleinement son utilité. Si cette réalité est difficile à entendre, n’oublions pas que l’année dernière « les cabinets doivent fermer » a laisser une trace indélébile montrant notre totale inutilité dans le système de soins de l’aveu même du CNO.
Heureusement pour nous, le ministère n’a pas partagé cet avis et a voulu nous remettre le pied à l’étrier par la suite. Mais attention, pas avec les mêmes prérogatives.
Le fait est que, et on le voit à l’hôpital, le kiné est parfaitement remplaçable. Et même en « kiné respiratoire », l’ensemble des technologies d’aides ventillatoires émergeantes sur le marché font que notre action devient presque superflue.
Les rémunérations, premier point clé à bien intégrer
Si vous ne l’aviez pas bien compris, Olivier Véran l’a confirmé assez clairement. La lettre clé, c’est fini. Les augmentations de lettres clés, c’est fini.
Vous avez certainement compris que toutes les promesses électoralistes que nous avons entendu ou lues de nos amis syndicalistes promettant monts et merveilles avec des augmentations de ceci ou de cela, sont totalement fausses. Soit ce sont de très mauvais analystes, ou des sinistres menteurs dans le seul but électoraliste.
Le fait est, nos rémunérations vont passer par la coordination de soins (via les MSP labellisées et les CPTS).
La rémunération va aussi passer par les missions de santé publique.
Nous le voyons avec la COVID. Un test antigénique, 26€. Un AMS 7,5 16,13€. Être dans un centre de vaccination pour vacciner, ce qui n’est vraiment pas notre mission première, 40€ de l’heure, aucun frais, et souvent repas compris. Le même kiné dans son cabinet où il paye le chauffage l’électricité et son repas 32€ pour 2 AMS 7,5. Et même rapporté à la journée 320€ par jour pour vacciner c’est équivalent au revenu moyen journalier mais sans les charges de fonctionnement.
Après chacun fait comme il le souhaite, mais quand on passe la majeure partie de son temps à râler que l’on ne gagne pas assez et que quand l’opportunité de s’inscrire dans une mission de santé publique se présente et qu’elle est adjointe à une rémunération qui dépasse notre rémunération moyenne, et bien on peut considérer comme paradoxal de refuser de s’y inscrire.
Les rémunérations... second point clé à investiguer
Savez vous ce qu’est une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) ?
La SISA c’est la structure juridique sous forme de société qui gère une Maison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) labellisée par exemple. Une MSP labellisée c’est une MSP qui a signée un contrat avec l’assurance maladie et qui touche donc des rémunérations (désolé pour les puristes de cette simplification à l’extrême).
Le ministère a récemment modifié les possibilités d’exercices au sein des SISA.
En effet, les modifications des SISA leur permettent de salarier des professionnels de santé.
Oui vous l’avez bien lu, un médecin, un kiné ou une IDE peuvent exercer de façon salariée en ville.
Concrètement cela veut dire qu’une SISA peut avoir en son seing deux médecins et un kinélibéraux et un kiné salarié.
Si vous ne l’avez pas encore compris, laissez moi vous éclairer sur un point spécifique à notre profession. Le mode d’exercice des remplaçants et des assistants va changer.
Le remplaçant pourra être salarié de la SISA. L’assistant pourra lui aussi être salarié. Fini les rétrocessions. Mais d’un autre côté si il y a 3-4 kinés dans la MSP, en salariant 1 autre kiné, celui-ci pourra faire les remplacements de tous les kinés de la MSP avec un seul contrat.
Autre possibilité à voir dans l’avenir. La possibilité par la SISA de salarier un APA (praticien en activité physique adaptées) et un AK. Oui l’AK, le sous-kiné (à lire ici), enfin l’assistant kiné si cher à notre ordre qui visiblement fait tout pour sacrifier notre profession…
L’avenir de notre profession
Pour faire simple, le kiné va devenir le spécialiste du bilan locomoteur. Et nous serons « l’acteur principal de la coordination du soin dans ce domaine ».
Les AMS seront pris en charge par les APA et les AK.
Les AMK seront principalement pris en charge par les APA.
Le kiné, lui va changer de nom. Il deviendra MSR pour Master en Soins de Rééducation avec pour missions principales la coordination des soins (intra et inter professionnelle) et le bilan locomoteur.
Bien sur nous pourrons toujours prendre en charge les AMS et les AMK, mais lorsque nous verrons que nous sommes payés 16€ pour un AMS 7,5 tandis que le bilan et coordination de la rééducation seront rémunérés 20-30% de mieux, le choix sera vite fait.
L’intérêt pour le ministère dans tout ça ?
La réponse est simple. Diminution des coûts. Augmentation de l’offre de soins par augmentation de la qualité des soins.
Petite aparté, en soins coordonnés, la pratique des DE systématiques ou du HN est bien plus complexe et obligatoirement ces deux pratiques auront tendance à diminuer drastiquement.
Diminution des coûts car l’APA ou l’AK, contrairement à nous, sont des professions jeunes (voir inexistante à cet instant pour l’AK). Formation ciblée « hands off », possible en télésoin et grille tarifaire possiblement basse.
Augmentation de l’offre de soins car on ne peut pas considérer l’offre de soins sans considérer la qualité du soin.
10 kinés à la qualité des soins moindre qui voient 10 entorses de cheville pendant 20 séances ont besoin de 200 créneaux.
10 kinés à la qualité des soins plus avancée qui voient 10 entorses de cheville pendant 8 séances ont besoin de 80 créneaux.
Il y a toujours 10 kinés, mais d’un côté un planning encombré par l’absence de qualité des soins et d’un autre côté un planning plus libre, donc une offre de soins supérieure, grâce à la présence d’une qualité de soins plus optimale.
Si l’exemple est volontairement grotesque et peut sembler fantaisiste, c’est pourtant une réalité.
Et je sais que je vais faire bondir 99% des lecteurs de cet article, mais nos cabinets sont encombrés de soins inutiles.
Pardonnez moi les clichés que je vais avancer, mais c’est une réalité.
Madame Michu 85 ans qui vient tous les ans pour « ses 10 séances de massage », ses séances ne lui servent à rien mais elle aime bien la petite serviette chaude et personne n’ose lui dire qu’elle prend la place de quelqu’un qui en aurait besoin. Ce vieil hémiplégique qui fait 10 séance tous les ans, quand on regarde bien son bilan d’entrée et de sorte en toute objectivité, il n’y a eu aucun changement, cet « AT » qui traine depuis des mois, il est juste là pour justifier son arrêt, cette « MGEN » qui en est à sa 3e capsullite, qui a remplacé sa spasmophilie par une fibromyalgie et qui se plaint que les séances ne servent à rien mais qui revient systématiquement avec un renouvellement de ses 20 séances…
Oui passé les clichés, nous le savons tous, tous ces gens là sont dans nos cabinets et encombrent le planning. Si nous n’avions plus ces gens là, nous aurions tous de la place dans nos emploi du temps.
Et si nous avions une lecture réellement critique du ratio bénéfice/temps perdu par rapport à nos traitements, nous aurions de bien mauvaises surprises.
L’évolution vers le master c’est aussi faire une analyse factuelle de nos pratiques. Et la qualité du soin doit devenir notre fer de lance.
L’amélioration de la qualité du soin permet d’augmenter l’offre de soins.
Considérer l’offre de soin sur de simple faits démographiques est la pire erreur que nous puissions faire.
Comme nous l’avons vu plus haut, en déléguant les AMS aux APA-AK, eux étant formés aux soins courts et en hands-off, ne vont pas s’encombrer avec madame Michu ! Ils vont drastiquement réduire le nombre de séances. Par contre eux n’auront pas leur boite de chocolats à la fin des séances ! Mais fait on ce métier pour soigner les gens ou pour avoir une boite de chocolats ?
Fini les trois séances par semaine pendant un mois pour une entorse ! Non, le kiné va faire une séance de bilan puis va rediriger vers l’APA-AK. Une séance par semaine voir tous les quinze jours avec un suivi sur deux mois.
Bilan comptable, aujourd’hui 12 AMS 7,5+1 BDK total 211€, demain 1 bilan kiné à 25 ou même 30€ et 7 AMS 7,5 total dans les 145€. La sécu y gagne 60-70€ par prise en charge, le patient a un meilleur suivi et un soin plus qualitatif. Tout le monde est gagnant.
La qualité du soin, clé de voute de notre avenir
Nous l’avons vu l’amélioration de la qualité du soin va stimuler notre profession, mais va aussi doper nos revenus. Mais ce n’est pas tout. En améliorant notre qualité de soins, nous allons découvrir que nos pratiques actuelles sont « peu efficaces ». Nous allons aussi découvrir que les machines à 10 000€ et plus ne servent à rien. Que finalement la notion même de « plateau technique » à la manière des années 90 n’a que peu d’intérêt. Et que du coup, là où nous avions besoin de 80m2 pour travailler, 20m2 suffisent.
D’un côté nous allons augmenter nos revenus et d’un autre nous allons diminuer nos dépenses.
Nous avons tout à gagner à aller vers la qualité.
Conclusion
Notre profession va considérablement évoluer. Il y aura toujours les antis-tout incapables de s’adapter et qui s’acharneront à crier plus fort que leur voisin. Ceux-là auront quelques mauvaises années à venir.
Il y aura aussi les gens tournés vers l’avenir, les nouvelles compétences, les nouveaux actes, la qualité des soins, les réflexions pluridisciplinaires et qui sauront anticiper les changements en venant.
V. Jallu
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J’attendais avec impatience les résultats des élections complémentaires aux conseils départementaux de l’ordre.
Depuis le 15 décembre, je trouvais le temps long…
Nous le savons, notre ordre légitime, au comportement parfait qui nous soutient et qui défend notre profession corps et âme avec les résultats qu’on lui connait et qui déclenche l’engouement général, cet ordre idyllique ne peut que nous laisse penser que les élections doivent être une partie de plaisir avec un taux de participation à la hauteur de l’intérêt que nous portons à notre ordre.
Mais parfois, plus on attend plus la satisfaction est grande… 4,54%.
Je ne dirais rien de plus que, personnellement, je ne pourrais même pas me regarder dans une glace tellement je trouverais humiliant de pouvoir dire que je représente quelque chose avec si peu de participation.
Fait intéressant, il y a même un département, où le taux de participation a été de 0,0%. Les candidats eux même n’ont même pas voté...
Je vous l’avoue j’ai même arrêté de compter les départements où la mention « l’élection est finalisée, mais certains sièges restent vacants par insuffisance de candidats »...
Pourquoi un tel désintérêt ?
On peut tout d’abord se poser la question de la légitimité du conseil de l’ordre. Pas sa légitimité « légale », mais sa légitimité dans le sens de la « qualité d'un pouvoir d'être conforme aux croyances des gouvernés quant à ses origines et à ses formes». En effet, peut être que si les kinésithérapeutes avaient été consultés en amont, cela aurait changé la donne. Peut être aussi que si la forme et la gouvernance du CNO étaient plus ouverts à ce que les kinésithérapeutes participent, il y aurait une adoption plus importante ?
Ce qui nous amène directement à la « popularité ». Je n’ai pas peur de le dire, le conseil de l’ordre est totalement impopulaire. Et le premier qui me soutiendra qu’avec 4,54% de votants ce que j’avance est faux, me fera bien rire…
Les « gouvernés » n’apportent aucune confiance et aucune légitimité à notre ordre.
Le dédain du CNO
Ce qui est le plus blessant c’est cette « surdité » et cet « aveuglement » que le CNO semble avoir face aux kinésithérapeutes. La mémoire courte aussi...
En lisant les voeux de notre présidente , j’ai bien noté « je ne reviendrai pas sur tout ce qui a été dit ». Et bien les kinésithérapeutes, eux, ont bien noté « les cabinets doivent fermer » et ils s’en souviennent.
Lorsque l’on prend un décision avec un vocable de donneur d’ordre alors que ce n’est pas sa prérogative et qu’aucune données scientifique n’étaye les propos on ne peut que penser que celui qui est sensé défendre la déontologie ne l’applique pas à lui même.
Le CNO traite avec dédain ses administrés. Le retour de bâton est immédiat, les administrés dédaignent l’ordre. 4,54%...
Y-a-t-il une solution ?
Et bien en fait presque pas. Le CNO est élu indirectement, sans aucune concertation extérieure, qui ne donne jamais ses axes de travail ou ses volontés politiques et qui n’a jamais pris le courage d’organiser une grande consultation à l’échelle de notre population pour déterminer la politique que nous souhaitions mettre en oeuvre et qui n’a même jamais eu le courage d’affronter la question de l’envie des kinésithérapeutes de s’engager dans la voie ordinale.
Peut être qu’une solution serait de montrer au CNO que nous ne sommes pas en accord avec lui.
Retenir sa cotisation pour l’année 2021 ? Entendez par là, que peut être que ne pas payer tout de suite sa cotisation mais plutôt vers le mois de décembre serait une solution ?
Nous sommes redevables de la cotisation, il faut la payer, c’est un fait. Ne pas la payer serait déraisonnable et punissable. Par contre, peut être faut-il un électrochoc au CNO pour comprendre…
Retarder le paiement de sa cotisation pourrait être une solution ? Vu que le CNO reste « étanche » à la grogne et aux remontrances des kinésithérapeutes, peut-être que la sanction financière l’interpellerait ?
Il y a eu un peu moins de 700 votants (ils ont largement battu le vote de l’avenant 5 en proportion), peut être que si 700 kinésithérapeutes temporisaient le paiement de leur cotisation cela aurait un impact ?…
Il y a d’autres solutions, j’ai par exemple écrit à notre présidente. Je n’ai malheureusement point eu de réponse. J’en déduis que le CNO ne souhaite pas régler les problèmes confraternellement. C’est bien dommage car monsieur le ministre, lui, m’a répondu. L’action est lancée, nous verrons où elle nous mènera… Et si il faut malgré tout aller au conseil d’état, pourquoi ne pas y aller ?
Vincent Jallu
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Depuis quelques jours, un sentiment de peur circule au sein de notre profession.
Allons nous être reconfinés ?
L’ordre va-t-il nous redemander de fermer les cabinets ?
Pour clore le débat de suite, non, nous ne refermerons pas. Et ce pour deux raisons que nous développerons plus bas.
Nous l’avons vu en mars, l’ordre des kinésithérapeutes et plus largement les ordres médicaux et paramédicaux nous ont offert une mascarade de gestion de crise que l’ensemble des professionnels concernés ont dénoncé.
La plupart des décisions n’ont réellement suivi aucun principe scientifique. Notre présidente a d’ailleurs rapporté à la commission d’évaluation du sénat que la décision de demande de fermeture des cabinets était de « bon sens ».
Je pense qu’il faudra rappeler le code de déontologie à notre très cher ordre. La science n’a apporté aucune preuve de contamination massive lorsque l’on suit les recommandations de la Haute Autorité de Santé concernant la protection du patient et du praticien au cabinet.
Il n’était pas moral de partir en vacances en début de crise et le bon sens n’est pas une preuve scientifique. J’ai d’ailleurs personnellement rappelé ces faits et principes scientifiques à la commission parlementaire.
Depuis la crise du mois de mars, le gouvernement s’est d’ailleurs penché sur la question et a largement revu sa copie.
L’un des premiers signes de désaveu des ordres par le gouvernement a été l’introduction dans les négociations de l’ACI CPTS de la notion de gestion de crise par les ARS en coordination avec les dites CPTS.
Et puis dans son courriel du 16/10/20 la Direction Générale de la Santé (DGS) a tenu a rappeler l’organisation et la hiérarchisation de la santé en France ainsi que la stratégie d’adaptation de l’offre de soins. Ainsi nous répondons désormais, je cite, une « instance de régulation territoriale partagée et commune sous l’égide de l’ARS et avec les acteurs du territoire (via les URPS notamment) ». Les ordres… Circulez, il n’y a plus rien à voir.
Trop de patients ont perdu des chances de survie et de guérison. Oui il y a eu des morts par manque de soins, oui il y aussi eu de nombreux handicaps par manque de soins. Certains ont du sang sur les mains et des morts sur la conscience, arrivent-ils encore à se regarder dans le miroir ?
Le second point qui fait que nous ne refermerons pas nos cabinets, c’est parce que nous le voudrons pas.
Comme me l’ont rappelé certains parlementaires, une recommandation est faite pour guider mais est aussi faites pour être discutée. Et si la recommandation est incongrue, elle est faite, en âme et conscience pour ne pas être suivie.
Si l’ordre me dit « nous te demandons de fermer ton cabinet », je répondrais « la DGS ma informé que l’ARS et les URPS étaient les référents en la matière ». Que l’ordre aille jouer aux billes et fasse preuve d’un peu plus de solidarité. 550 000€, c’est 5€ par kiné, c’est vraiment pingre (sans même parler du fait que nous sommes dorénavant à plus de 6 mois des fermetures, réactivité exceptionnelle). Et ne parlons pas du concept « reste assis t’es payé » qui semble trouver écho aussi au sein de notre profession…
Conclusion
Voilà c’est assez simple, dura lex sed lex, l’offre de soin ce n’est pas une prérogative des ordres.
La DGS nous confirme que nos intervenants en matière d’offre de soins sont les ARS en lien avec les URPS et personne d'autre. Si l'on vous demande de fermer, répondez "je demande confirmation à l'ARS"...
Vincent Jallu
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L’annonce via une vidéo il y a quelques jours d’une véritable avancée pour la profession a été faite sur les réseaux. La CPAM du Var aurait (au conditionnel, aucun accord écrit n’a été publié) accepté que les séances passé 18h ainsi que celles du samedi toute la journée soient éligibles à un DE de 8€ maximum. Nous n’en savons pas plus.
Cependant, j’en suis désolé mais je trouve cette annonce plutôt néfaste pour la profession, voir même l’une des plus désastreuses nouvelles concernant l’exercice conventionné.
Les patients des créneaux 18h et plus ont ils le choix ?
Clairement non. Qui sont ces patients ? Des gens qui travaillent et qui n’ont pas le loisir de pouvoir venir avant 18h ou en semaine.
Comme si travailler était une punition. Vous travaillez, vous ne pouvez pas venir avant 18h, et bien en plus vous paierez plus cher !
Pensez tout de même que vous même vous remplissez ces critères. Grace à cette action vous pourriez devenir ces nantis qui doivent payer plus cher…
Nous avions comme crainte d’avoir une médecine à deux vitesses, les pauvres contre les riches. Finalement avec cette action ce sera ceux qui bossent et les autres.
La ségrégation par l’argent
Quelle va donc être la conduite à tenir ? « Un rendez-vous après 18h ? Oui bien, c’est 8€ de votre poche. Vous ne pouvez pas payer ? Et bien venez à 17h30 ! »
Cette logique est détestable et créée une véritable ségrégation par l’argent qui n’est pas digne de notre profession.
Sans même parler de l’aspect éthique et déontologique, souvenons du décret du 2 octobre 2020 concernant les refus de soins discriminatoires... Certains confrères et consoeurs pourraient être en grand danger avec ce DE.
Il pourrait d’ailleurs être drôle de voir le président du CDO83 prononcer un avis défavorable envers un confrère ou une consoeur, alors qu’il est lui même promoteur de ce DE. c’est l’inconvénient de cumuler les fonctions. À un moment donné on peut être pris à double feux...
Préparez vous à contractualiser vos séances et à donner aux patients tout l’éclairage qu’ils nécessite. Le consentement éclairé n’est plus théorique, il vous le faudra pour chaque patient redevable de ce DE.
Quelle différence avec un dépassement d’honoraire ?
Un dépassement d’honoraire, serait plus « juste ». Dans le sens où il pourrait s’appliquer à tout à chacun sans faire de ségrégation entre travailleurs et non travailleurs. SI notre convention le permettait (et elle ne le permet pas, contrairement aux médecins de secteur 2) il n’y aurait pas de ségrégation horaire.
Et chez les coiffeurs ?
Souvent quand on parle de tarifs, l’exemple des coiffeurs revient sur la table.
Oui il y a longtemps notre tarif était supérieur au prix d’une coupe, oui depuis la situation s’est inversée etc.
Mais dites moi, avez vous déjà vu un coiffeur dire « après 18h et le samedi c’est plus cher » ?
J’aimerais bien voir votre tête si votre coiffeur vous disait cela…
La convention, socle de notre action
Notre système de santé est fondé, et nous le voyons actuellement dans cette période de crise, dans la prise en charge équivalente quelques que soient les conditions des patients, y compris financières.
La convention garantit aux patients d’avoir les mêmes soins, aux mêmes tarif sur l’ensemble du territoire.
Se permettre de passer outre cet aspect et appliquer une forme de dépassement sous conditions d’horaires, c’est remettre profondément en question la convention.
Pour faire court. Si le contrat ne vous plait pas, rien ne vous empêche de faire une activité hors convention ou même de vous deconventionner complètement.
Ce n’est pas aux patients, et encore moins à une frange de patients n’ayant d’autre choix que de venir sur ces horaires, de faire les frais de la non augmentation de nos tarifs.
C’est remettre en question l’accessibilité aux soins dans des conditions identiques pour l’ensemble des patients sur le territoire.
C’est une relise en question profonde du système conventionnel. Voulons nous réellement que notre activité quitte la convention ?…
La convention permet aussi à ce que l’ensemble des professionnels soient traités de la même façon sur l’ensemble du territoire. un AMS 7,5 à Lille est le même à Toulon. Avec cette mesure, c’est potentiellement les conventionnements locaux qui peuvent être induits et donc une inégalité de traitement entre professionnels.
Et les autres caisses ?
Si la CPAM du Var est d’accord pour que l’on transgresse la convention, qu’en est-il des autres caisses ? Que va-t-il se passer quand un patient « mgen » vous demandera un rendez-vous à 18h ? La réponse est simple. Soit vous ferez une sélection des patients passé 18h et le samedi, ce qui d’un point de vue éthique est assez détestable, soit et bien vous n’aurez pas droit au fameux DE.
Pensez aussi aux autres CPAM... le Var n’est pas un département touristique ou de villégiature, c’est connu... Là encore, toutes les caisses externes au Var refuseront le dit DE.
L’argument de l’offre de soins
Pour mettre en avant le procédé, il a été précisé que dans le Var, l’offre de soins en kinésithérapie était faible à partir de 18h ainsi que le samedi.
Avis tout à fait personnel, si les gens ne travaillent pas sur ces créneaux, c’est d’une part part que c’est leur choix et d’autre part parce qu’ils n’ont pas fondamentalement besoin de gagner plus...
D’autant que comme nous allons le voir, passé les effets d’annonces, les gains potentiels par rapport à « sans le DE » sont en réalité beaucoup plus faibles.
Par ailleurs, juste au passage, la permanence de soins devraient être encadrée par l’action des CPTS avec de nouveaux modes de rémunérations qui eux sont engagés par l’ARS et non par les patients tout en conservant le socle conventionnel, contrairement à ce « DE » qui ne ressemble à rien. Voilà où doit se situer notre action, au sein des CPTS. Et il est fort dommage que l’URPS PACA se soit autant fourvoyé en allant dans cette direction du DE.
Que se cache-t-il derrière le « à votre demande » ?
En fin de vidéo, notre confrère l’annonce fièrement, si vous êtes intéressés, à votre demande, ils irons négocier dans les autres départements de la région.
Pourquoi « à votre demande » ?
Y aura-t-il des critères à remplir ? Faudra-t-il payer quelques chose ? Un droit de cuissage peut être ? Être adhérent au syndicat ?
Il est très curieux de voir un président d’URPS ne pas défendre l’ensemble des kinésithérapeutes de son territoire et de conditionner son action à une « demande »...
Apprendre à compter
Annoncer que l’on peut gagner 4000€ par an en facturant 2 actes par jour, ou plus de 10 000€ en travaillant le samedi, c’est bien, mais encore faut-il que ce ne soit pas qu’une annonce !
Si on prend les DE de semaine. Il y a par exemple 253 jours ouvrés en 2020. Les kinésithérapeutes prennent en moyenne 3 semaines de congés, ce qui amène à 238 jours facturables. Nous arrivons donc avec 2 DE de 8€ à 3808€. 5% d’écart, soyons fous, la différence est acceptable.
Pour les samedi en revanche… 52 jours moins 3 de congés (et je suis gentil, nous prenons en général nos congés du vendredi au lundi, donc pour trois semaines de congés il y a au moins 4 samedi). 49 jours, 10h de travail, 20 patients soit 20 DE à 8€, total 7840€. 27% d’écart... Et 36% si l’on n’est pas gentil sur le nombre de samedi. L’erreur commence à être plus que significative. Et si l’on rajoute à cela, comme évoqué plus haut qu’il faut le samedi n’avoir aucune ALD, aucun AT, aucune CMU, aucun patient d’autre caisse que la CPAM du Var etc…
Pour arriver aux « plus de 10 000€ » il faudrait voir plus de 25 patients répondants à tous ces critères tous les samedi de l’année. Autant le dire franchement, ce n’est qu’une annonce et aucunement la réalité.
Et doit-on parler de la fiscalité des DE ?
C’est assez récurent pour les gens de ce syndicat. Combien devions nous gagner par mois avec l’avenant 5 ? Quelle est la réalité ?
On s’arrange avec les chiffres comme on peut, mais souvent comme on veut...
Aucune revendication syndicale
Si l’instigateur de cette mesure est clairement identifié comme appartenant au SNMKR, ce dernier n’a pas encore communiqué sur l’extra-ordinaire avancée que cela est supposé être.
Est-ce un signe que finalement cette avancée n’en est pas une ?
Peut être que le SNMKR attend et « prend la température » ?
Ou peut être encore que comme aucun accord signé n’a été publié il a été totalement prématuré de communiquer sur ce sujet ?
Dans tous les cas, je trouve ce silence politiquement intéressant.
Les élections approchent, la course à l’échalote est lancée.
Conclusion
Vouloir aider les confrères et consoeurs c’est bien. Mais encore faut il le faire dans le bon sens.
Handicaper financièrement les gens qui travaillent et qui n’ont d’autre choix que de venir en soins sur des créneaux horaires passé 18h ou le samedi n’est pas cohérent et contraire à notre contrat conventionnel et une totale ineptie. Ajouté à des calculs incohérents et qui ne reflèteront pas la réalité, passé l’annonce…
Il y a bien d’autres moyens d’augmenter l’offre de soins sur ces créneaux et ce, sans placer les kinésithérapeutes dans une situation qui pourrait leur être préjudiciable.
Donc non, cette annonce n’est vraiment pas une bonne nouvelle et j’espère que la CNAM va très vite rappeler à la CPAM du Var que ce n’est pas la bonne voie.
Vincent Jallu
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Les CPTS (à lire ici et ici) sont régies par une accord interprofessionnels, l’ACI.
Beaucoup ont cru qu’une fois l’ACI signé tout serait gravé dans le marbre et que les règles ne changeraient pas.
Or ce n’est pas le cas. L’ACI est un accord conventionnel comme notre convention. Donc régulièrement l’ACI va changer. Et c’est le cas actuellement. Les négociations autours de l’ACI on commencé.
Le constat est là, les CPTS ne fonctionnent pas... Seules 31 CPTS sont actuellement signataires de l’ACI. Oui, seulement 31. Aux quelles il convient d’additionner les 42 projets validés mais non signataires de l’ACI soit un total de 73. Même si l’on adjoint les 166 projets « en cours », dont la lettre d’intention est signée, cela fait 239 CPTS potentielles. Et si l’on rajoute encore les 339 projets à l’état d’embryon, nous arrivons à 578.
Autant dire que l’objectif de 1000 CPTS à l’aube 2022 n’est qu’une pure illusion et un échec annoncé.
C’est pourquoi, le gouvernement a décidé de pousser un peu le processus. En effet les enveloppes d’amorçage sont presque multipliées par deux. Comprenez par là que, le gouvernement veut nous forcer la main en nous achetant, ni plus ni moins. Je ne suis pas une prostituée et tant que l’état n’aura pas compris qu’il faut des projets de soins locaux, pas à l’échelle d’un bassin de vie de 175 000 habitants, ce n’est pas comme cela que nous résoudrons les problèmes.
Nous l’avons vu pendant la crise, nous avons manqué cruellement de lits, de main d’oeuvre, de matériel. Et pourtant… L’état maintient le cap et va continuer sa politique de fermeture et de reclassement des établissements. Plutôt que d’améliorer l’attractivité hospitalière, plutôt que d’augmenter les moyens, état préfère déléguer les tâches vers la ville. Mais comme la ville rechigne à jouer le jeu, l’état va acheter les professionnels !
Attention ce n’est pas gratuit
N’oublions pas que dans ce bas monde, la gratuité, cela n’existe pas.
En effet, l’état avec ces propositions, souhaiterais que non seulement la continuité des soins s’organise autours de systèmes de gardes au sein de la CPTS, mais qui plus est, souhaiterais que les CPTS s’emparent des problématiques liées aux grandes crises, telles que celle que nous avons vécu et que nous continuons à vivre. La nouvelle mission socle des CPTS sera « dédiée à la réponse aux crises sanitaires graves, dans le contexte d’un état d’urgence sanitaire ».
Bon, pour nous, nous le savons, « les cabinets doivent fermer » donc nous ne servons à rien. Mais passé cela, oui nous saurions pu servir à quelque chose et oui nous servons à quelque chose. Mais attention en tant qu’acteur de seconde intention, cette mission socle risque de nous échapper.
Autre point, nous voyons que l’erreur constitutive des CPTS, qui est d’organiser le soin par territoire est majorée. En effet, le principal problème d’une CPTS est de contraindre le territoire. Vous ne pouvez pas aller dans une autre CPTS que celle de votre territoire. Vous n’avez donc aucun choix.
Et bien nous voyons que ce qui était annoncé depuis longtemps va se majorer. En effet fini les petites CPTS entre amis à 15-20 praticiens. Les plus petites CPTS sont confirmées comme étant conditionnées à un bassin de vie de 40 000 habitants. Et comme il n’y a pas le choix de territoire, à terme tous les professionnels de ce territoire seront dans la CPTS. Cela représentera entre 150 et 200 praticiens.
De plus, nous sommes à l’ère des CPTS sur bassin de vie de 175 000 habitants. Cela représente environ 260 généralistes, 315 IDE, 200 MK... En deux mots, un beau bordel ! Et nous voyons de suite que nous sommes ultra-minoritaire dans ce système, nous n’aurons donc pas grand pouvoir décisionnaire. D’autant que les URPS médecins ont fait main basse sur la quasi totalité des montages de CPTS. et d’autant plus que les médecins sont largement poussés à rentrer dans ce type d’exercice coordonné via leur ROSP.
Pour gérer ce bazar, des administrateurs. Si là aussi si nous avions une carte a jouer dans les « petites » CPTS, il est clair que ce ne sera plus la cas. C’est un emploi à temps plein pour gérer autant de professionnels. De plus, pour monter les projets, des équipes dans le réseau Assurance Maladie seront dédiées à l’’accompagnement des porteurs de projet en lien avec les ARS. Autant le dire de suite, la sécu qui nous donne des objectifs sur le territoire, c’est une convention territoriale déguisée même si ce n’est que ce n’est pas elle qui paye mais l’ARS.
La kinésithérapie était déjà oubliée, la voilà encore plus a l’écart
Je dois l’avouer quand les CPTS ont commencé à éclore, je voyais d’un bon oeil cette structure où l’on pouvais en additionnant un article 51 ou deux, faire évoluer la profession de manière positive. Il y a d’ailleurs eu quelques projets intéressants à ce sujet.
Or rien n’est allé dans ce sens. Pire, la position du médecin traitant est encore plus valorisée puisqu’à terme c’est le généraliste qui assurera les urgences et qui dispatchera les patients vers les para-médicaux nécessaires. L’ACI est en train d’assoir la position de chacun et de figer celle-ci. Tous les articles 51 de première intention du MK et autres sont balayés d’un revers de la main.
Sachez que 19 des 31 CPTS signataires de l’ACI ont orienté leur mission sur l’accès des soins non programmé et coordonné par les généralistes. Sachez aussi que l’avenant 9 des médecins est directement orienté conjointement et parallèlement aux négociations de l’ACI.
Seul point positif, l’état envoie un signe assez fort aux ordres professionnels. Laissez les territoires gérer les crises, ils savent ce qu’ils font. Cantonnez vous à enregistrer les diplômes et les contrats… Et laissez les professionnels soigner. Voilà le message. C’est une façon élégante de dire « vous n’avez rien fait de bon durant la crise, laissez la place aux autres, merci ». Il est juste dommage que l'état ait oublié les URPS au passage...
Conclusion
Les CPTS sont en train de devenir de véritables conventions locales. Ne pas s’y intéresser c’est l’assurance de voir ses revenus stagner car la lettre clé n’a plus aucun avenir. Cependant, nous le voyons de plus en plus, les objectifs des CPTS ne font que répondre à des logiques de santé publique que nous ne maitrisons pas. L’état a trouvé un moyen subtil de créer ces conventionnements évolutifs locaux sans briser la convention nationale. La manoeuvre est habile mais tout s’effondrera quand il n’y aura plus de financement. Car ne l’oublions pas, un budget c’est un gâteau. À 70 sur le gâteau, il y a de l’argent, à 1000 sur le même gâteau… Il y aura moins d’argent !
Accepterons nous toujours avec autant d’enclin, les gardes, les missions que nous n’avons pas choisies, le fait d’être administré, la perte de sa liberté d’exercice etc si il n’y a pas de financement à la clé ?
Nous avons pendant longtemps eu la crainte d’être des « salariés de la sécu », mais au final nous allons devenir les « salariés de la CPTS »… Voilà la réalité.
Donc oui, ce sujet est compliqué et complexe. D’un côté ne pas y entrer c’est l’assurance de ne pas être financé. Y entrer c’est l’assurance d’un conventionnement local déguisé. Entre la peste et le choléra…
Vincent Jallu
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